Verfügbarkeit: Das Finalitätsprinzip und das Kausalitätsprinzip im Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung

Das Finalitätsprinzip und das Kausalitätsprinzip im Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung: dargestellt anhand der Regelungen betreffend die Sachleistungen bei Krankheit

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Beteilige Person:	Buhr, Laura (VerfasserIn)
Format:	Hochschulschrift/Dissertation Buch
Sprache:	Deutsch
Veröffentlicht:	Baden-Baden Nomos 2019
Ausgabe:	1. Auflage
Schriftenreihe:	Schriften zum Sozialrecht Band 52
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Umfang:	222 Seiten
ISBN:	9783848759965 3848759969

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adam_text	INHALTSVERZEICHNIS ERSTER TEIL: EINLEITUNG 17 A. FINALITAET UND KAUSALITAET ALS SYSTEMATISIERUNGSANSAETZE IM SOZIALRECHT 17 B . GEGENSTAND UND GANG DER UNTERSUCHUNG 19 ZWEITER TEIL: DAS PRINZIP IM RECHT 21 A. DIE PRAESENZ VON PRINZIPIEN IM RECHT 21 B. DIE HISTORISCHE ENTWICKLUNG DER BEGRIFFLICHKEIT DES PRINZIPS IM RECHT 21 I. GRUNDSAETZLICHES ZUM RECHTSPOSITIVISMUS ALS AUSGANGSPUNKT DER UEBERLEGUNGEN 21 II. PRINZIPIEN UND REGELN: DWORKINS KRITIK AM RECHTSPOSITIVISMUS UND DIE ENTWICKLUNG DER BEGRIFFLICHKEIT DES RECHTSPRINZIPS 23 III. EINFLUSS AUF DAS DEUTSCHE RECHTSSYSTEM: FORTFUEHRUNG DER THEORIE DWORKINS DURCH ALEXY 25 IV. DAS PRINZIP AUS HEUTIGER SICHT 27 1. KEINE EINHEITLICHE DEFINITION 27 2. PRINZIPIEN ALS ABSTRAKTE WERTUNGSMASSSTAEBE 28 3. PRINZIPIEN IN IHRER FUNKTION ALS OPTIMIERUNGSGEBOTE 30 4. WECHSELWIRKUNG MEHRERER PRINZIPIEN 31 A. DIE KOLLISION ALS NORMALFALL 31 B. PRINZIPIEN VERSCHIEDENER ORDNUNGEN 32 C. ZWISCHENBILANZ 33 C. ERSCHEINUNGSFORMEN DER PRINZIPIEN 34 I. EXPLIZITE UND IMPLIZITE RECHTSSATZFORMIGE PRINZIPIEN 34 II. PRINZIPIEN AUS RICHTERRECHT UND GEWOHNHEITSRECHT 37 1. RICHTER- UND GEWOHNHEITSRECHT 37 2. GELTUNG EINES PRINZIPS IM WEGE DES RICHTER- ODER GEWOHNHEITSRECHTS: EINORDNUNG IN DIE RECHTSQUELLEN UND NORMENHIERARCHIE 38 III. ERGEBNIS 39 7 D. DAS HIESIGE VERSTAENDNIS DES PRINZIPS UND DIE BEDEUTUNG FUER DEN FORTGANG DER UNTERSUCHUNG 39 I. ALLGEMEINE ANERKENNUNG DES RECHTSPRINZIPS UND OFFENHEIT DER BEGRIFFLICHKEIT DES PRINZIPS 39 II. ERSCHEINUNGSFORMEN DES RECHTSPRINZIPS 39 III. FINAL- UND KAUSALPRINZIP ALS MOEGLICHERWEISE IMPLIZITE RECHTSPRINZIPIEN IM RECHT DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG 40 IV. BEGRIFFLICHKEITEN DER FINALITAET UND KAUSALITAET BZW. DER ENTSPRECHENDEN PRINZIPIEN 41 1. ALLGEMEINE BEGRIFFSANNAEHERUNG 41 2. RELATIVITAET DER BEGRIFFLICHKEIT 42 DRITTER TEIL: FINALITAETS- UND KAUSALITAETSPRINZIP - BEFUND ANHAND DER REGELUNGEN BETREFFEND DIE SACHLEISTUNGEN BEI KRANKHEIT GERN. §§ 27 FF. SGB V 45 A. KRANKHEIT: DER REGULAERE VERSICHERUNGSFALL IM RECHT DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG 45 I. BEDEUTUNG DES BEGRIFFES FUER DAS SGB V 45 II. RELATIVITAET DES KRANKHEITSBEGRIFFS 46 III. DER KRANKHEITSBEGRIFF IN WECHSELWIRKUNG MIT § 27 I SGB V 48 IV. DER KRANKHEITSBEGRIFF DES SGB V AUS GESETZGEBERISCHER PERSPEKTIVE 49 1. BEWUSSTE NICHTREGELUNG 49 A. NICHTREGELUNG IM SGB V 49 AA. GESETZESBEGRUENDUNG ZU § 1 SGB V 49 BB. GESETZESBEGRUENDUNG ZU § 27 SGB V 50 B. NICHTREGELUNG IM ZWEITEN BUCH DER REICHSVERSICHERUNGSORDNUNG (RVO) 51 AA. SCHWEIGEN DES GESETZGEBERS 51 BB. ANHALTSPUNKT IN DER GESETZESBEGRUENDUNG FUER BEWUSSTE GESETZESLUECKE 52 C. NICHTREGELUNG IM GESETZ BETREFFEND DIE KRANKENVERSICHERUNG DER ARBEITER 53 2. KRITIK AM GESETZGEBERISCHEN VORGEHEN 54 V. DER ZWEIGLIEDRIGE KRANKHEITSBEGRIFF NACH DER RECHTSPRECHUNG 55 8 1. ALLGEMEINES UND HISTORISCHE ENTWICKLUNG DER GELTENDEN FORMEL 55 2. KRITIK AN DER ZWEIGLIEDRIGEN FORMEL 57 3. DIE MERKMALE DER FORMEL IM EINZELNEN 59 A. REGELWIDRIGER KOERPER- ODER GEISTESZUSTAND 59 AA. MODIFIZIERUNGEN DES KRANKHEITSBEGRIFFES 60 (I) F UNKTIONSFAEHIGKEIT 61 (II) DROHENDE FUNKTIONSBEEINTRAECHTIGUNG 66 (III) ENTSTELLENDE WIRKUNG 66 (IV) BESONDERER LEIDENSDRUCK 68 (V) SONDER-VERSICHERUNGSFALLE: KRANKHEITSVERDACHT UND ERKRANKUNGSRISIKO 69 BB. KRITISCHE ANMERKUNGEN ZUR MODIFIZIERENDEN RECHTSPRECHUNG 70 CC. STRUKTURELLE AUSGESTALTUNG DER MODIFIZIERENDEN RECHTSPRECHUNG IM HINBLICK AUF FINALITAET UND KAUSALITAET 72 (I) FUNKTIONSFAEHIGKEIT, DROHENDE FUNKTIONSBEEINTRAECHTIGUNG UND KRANKHEITSVERDACHT 72 (II) ENTSTELLENDE WIRKUNG 73 (III) LEIDENSDRUCK 73 (IV) ZWISCHENBILANZ: FINALITAET DER MODIFIZIERUNGEN 74 B. BEHANDLUNGSBEDUERFTIGKEIT UND/ODER ARBEITSUNFAEHIGKEIT 7 5 AA. ARBEITSUNFAEHIGKEIT 75 BB. BEHANDLUNGSBEDUERFTIGKEIT 76 CC. FINALITAETS- UND KAUSALITAETSELEMENTE 76 4. VERBALE FINALITAET DER BEGRIFFSDEFINITION 78 5. FINALITAET WEGEN RELATIVITAET DES KRANKHEITSBEGRIFFS DURCH GESETZGEBERISCHES VORGEHEN UND RECHTSPRECHUNG 78 VI. ZEITABHAENGIGKEIT DES KRANKHEITSBEGRIFFES 80 VII. ZWISCHENBILANZ: FINALITAET DES KRANKHEITSBEGRIFFS KORRELIERT MIT RELATIVITAET 81 B. DAS WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOT GERN. § 12 SGB V 82 I. ALLGEMEINES UND BEDEUTUNG FUER DIE LEISTUNGEN BEI KRANKHEIT 82 II. VORAUSSETZUNGEN UND BEZUGSPUNKTE 84 9 1. AUSREICHENDE LEISTUNG 84 2. ZWECKMAESSIGE LEISTUNG 85 3. ABGRENZUNG AUSREICHENDE UND ZWECKMAESSIGE LEISTUNG 86 4. WIRTSCHAFTLICHE LEISTUNG 87 5. NOTWENDIGE LEISTUNG 88 III. ZWISCHENBILANZ: ZWECK UND FUNKTION DES WIRTSCHAFTLICHKEITSGEBOTS 89 C. LEISTUNGSANSPRUCHSBEGRUENDENDE NORMEN DER KRANKENBEHANDLUNG GERN. §§27 FF. SGB V 90 I. ALLGEMEINES UND GANG DER UNTERSUCHUNG 90 II. ALLGEMEINE SYSTEMATIK DER LEISTUNGEN BETREFFEND DIE KRANKENBEHANDLUNG 93 III. KRANKENBEHANDLUNG GERN. § 27 I SGB V 94 1. § 27 II SGB V 94 A. ZIELGERICHTETHEIT: UM [...] ZU ERKENNEN, ZU HEILEN, [...] VERSCHLIMMERUNG ZU VERHUETEN ODER [...] ZU LINDEM 94 B. NOTWENDIG 100 2. DER ABSCHLIESSENDE LEISTUNGSKATALOG GERN. §2712 SGB V 101 3. DER LEISTUNGSUMFANG GERN. § 27 I 3 SGB V: SICHERUNG DER PALLIATIWERSORGUNG 102 4. DER LEISTUNGSUMFANG GERN. § 27 I 5 SGB V 103 5. BERUECKSICHTIGUNG DER BEDUERFNISSE PSYCHISCH KRANKER GERN. § 27 I 4 SGB V 104 6. ERGEBNIS HINSICHTLICH DER STRUKTURELLEN AUSGESTALTUNG VON § 27 I SGB V 104 IV. KUENSTLICHE BEFRUCHTUNG GERN. § 27A SGB V 105 1. § 27A I SGB V 105 A. SONDERSTELLUNG VON § 27A SGB V: EIGENER VERSICHERUNGSFALL? 105 B. ZIELGERICHTETHEIT: ZUR HERBEIFUEHRUNG EINER SCHWANGERSCHAFT 107 C. ABGRENZUNG ZU § 27 I 4 SGB V ANHAND ZIELSETZUNGEN 108 D. ERFORDERLICHKEIT NACH AERZTLICHER FESTSTELLUNG (§ 27A I NR. 1 SGB V): ZIEL ALS BEZUGSPUNKT DER ERFORDERLICHKEIT 108 10 E. DIE HINREICHENDE AUSSICHT AUF EINTRITT EINER SCHWANGERSCHAFT (§ 27A I NR. 2 SGB V) 110 F. DIE LEISTUNGSVORAUSSETZUNG DER EHE (§ 27A I NR. 3 SGB V) 112 AA. KAUSALE LEISTUNGSVORAUSSETZUNG IN BEZUG AUF DAS ZIEL GERN. § 27A SGB V MIT LEISTUNGSBESCHRAENKENDER WIRKUNG 112 BB. ORIENTIERUNG AN SEKUNDAERER ZIELSETZUNG 113 G. HOMOGENES VERFAHREN (§ 27A I NR. 4 SGB V) 114 H. VORHERIGE UNTERRICHTUNG (§ 27A I NR. 5 SGB V) 116 AA. ZEITLICHE EINORDNUNG UND SPRACHLICHE AUSGESTALTUNG 116 BB. KONTEXT DES SEKUNDAERZIELS 117 CC. UEBERWEISUNG AN ARZT ODER EINRICHTUNG MIT GENEHMIGUNG GERN. § 121A SGB V (§ 27A I NR. 5 A.E. SGB V) 118 2. § 27A II SGB V: VORAUSSETZUNGEN NACH VERFAHRENSARTEN 118 3. ALTERSGRENZEN GERN. § 27A III 1 SGB V 119 4. BEHANDLUNGSPLAN VOR BEHANDLUNGSBEGINN GERN. § 27A III 2 SGB V 120 5. KOSTENREGELUNG GERN. § 27A III 3 SGB V 121 6. ERGEBNIS HINSICHTLICH DER STRUKTURELLEN AUSGESTALTUNG VON § 27A SGB V 123 V. AERZTLICHE BEHANDLUNG GERN. § 28 I SGB V 124 1. ZIELGERICHTETHEIT: [...] ZUR VERHUETUNG, FRUEHERKENNUNG UND BEHANDLUNG VON KRANKHEITEN [...] - WECHSELBEZUEGLICHKEIT ZU § 27 I SGB V 124 2. TAETIGKEIT DES ARZTES - WECHSELBEZUEGLICHKEIT ZU § 15 SGB V 126 A. ARZTVORBEHALT GERN. § 15 I SGB V 127 AA. ALLGEMEINES 127 BB. FINALITAET VERSUS KAUSALITAET IN §1511 SGB V 128 CC. BEHANDLUNGSBEFUGTER KASSENARZT 130 B. ZWISCHENBILANZ: ARZT IM SINNE VON § 28 I SGB V ALS RETROSPEKTIVES MERKMAL 131 3. HILFELEISTUNG ANDERER PERSONEN GERN. § 28 1 2 SGB V 132 A. § 28 I 2 SGB V ALS KONKRETISIERUNG DES § 15 12 SGB V 132 B. § 28 I 3-4 SGB V ALS ANNEX ZU § 28 1 2 SGB V 134 11 4. AUSREICHEND UND ZWECKMAESSIG - WECHSELBEZUEGLICHKEIT ZU § 12 I SGB V 136 5. DIE REGELN DER AERZTLICHEN KUNST 137 A. RUECKKOPPELUNG ZUM QUALITAETSGEBOT DES §213 SGB V 137 AA. QUALITAET 138 BB. WIRKSAMKEIT 139 CC. ALLGEMEIN ANERKANNTER STAND DER MEDIZINISCHEN ERKENNTNISSE UND MEDIZINSICHER F ORTSCHRITT 140 B. ZWISCHENBILANZ: PERSPEKTIVISCHER FOKUS DURCH QUALITAETSGEBOT 143 6. ERGEBNIS HINSICHTLICH DER STRUKTURELLEN AUSGESTALTUNG VON § 28 I SGB V 144 VI. ZAHNAERZTLICHE BEHANDLUNG GERN. § 28 II SGB V 144 1. STRUKTURELLE AEHNLICHKEIT VON § 28 II 1, 1. HS. UND S. 10 SGB V ZU §281 1,2 SGB V 144 2. LEISTUNGSUMFANG GERN. §28 II 1,2. HS SGB V 145 3. DIE REGELUNGEN BETREFFEND DIE MEHRKOSTEN BEI ZAHNFUELLUNGEN GERN. § 28 II 2-5 SGB V 146 4. LEISTUNGSAUSSCHLUSS FUER KIEFERORTHOPAEDISCHE BEHANDLUNG GERN. § 28 II 6-7 SGB V 148 5. WEITERE LEISTUNGSAUSSCHLUESSE GERN. § 28 II 8-9 SGB V 149 6. ERGEBNIS HINSICHTLICH DER STRUKTURELLEN AUSGESTALTUNG VON § 28 II SGB V 150 VILPSYCHOTHERAPEUTISCHE BEHANDLUNG GERN. § 28 III SGB V 150 1. PERSONELLE VORAUSSETZUNGEN GERN. § 28 III 1, 2 SGB V 150 2. KEINE EXPLIZITE ZIELBENENNUNG 151 3. KONSILIARBERICHT GERN. § 28 III 3 SGB V 152 4. ERGEBNIS HINSICHTLICH DER STRUKTURELLEN AUSGESTALTUNG VON § 28 III SGB V 153 VIII. WEITERE AUSGEWAEHLTE KRANKENBEHANDLUNGSREGELUNGEN 153 1. VORWIEGEND FINAL STRUKTURIERTE NORMELEMENTE 154 A. EXPLIZITE SPRACHLICHE ZIELGERICHTETHEIT 154 AA. DURCH UM [...] ZU-FORMULIERUNG 154 BB. ANDERWEITIGE AUSDRUECKLICHE ZIELBENENNUNG 155 B. RUECKKOPPELUNG ALLGEMEINER GRUNDSAETZE FINALER STRUKTUR 156 12 C. VORBEREITENDE LEISTUNGEN ZUR OPTIMIERUNG DER HAUPTLEISTUNGEN 157 D. ERGAENZENDE LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES ERFOLGES DER HAUPTLEISTUNGEN AA. AUSPRAEGUNGEN DES GRUNDSATZES 158 AMBULANT VOR STATIONAER BB. LUECKENSCHLUSS-NORMEN ZUR ABSICHERUNG EINER MOEGLICHST 158 UMFASSENDEN VERSORGUNG 161 E. PLANERFORDEMISSE 162 AA. ALLGEMEINE PLANERFORDEMISSE 162 BB. DER MEDIKATIONSPLAN GERN. § 31A SGB V 162 CC. ZWISCHENBILANZ 164 F. MITTELS OBERGRENZEN LIMITIERENDE REGELUNGEN 164 G- ZWISCHENBILANZ: FINALE STRUKTUREN ALS AUSDRUCK EINES INSGESAMT VERFOLGTEN FINALPRINZIPS 165 KAUSAL OPERIERENDE NORMEN 166 A. ZUZAHLUNGSREGELUNGEN AA. ZUZAHLUNGSREGELUNGEN WEGEN 166 UEBERSCHREITEN VON ALTERSGRENZEN 166 BB. WEITERE ZUZAHLUNGSREGELUNGEN CC. ZWISCHENBILANZ ZU DEN 168 ZUZAHLUNGSREGELUNGEN UND ENTWICKLUNG 169 B. F ESTBETRAGSREGELUNGEN AA. FESTBETRAEGE FUER ARZNEI- UND 170 VERBANDMITTEL GERN. § 35 SGB V (I) MECHANISMUS DER PAUSCHALEN FESTBETRAGSREGELUNG MIT STARREM 171 ANKNUEPFUNGSPUNKT (II) FINALE AUSRICHTUNG DURCH SEKUNDAERE ZIELSETZUNG UND 171 RUECKBEZUG AUF § 12 SGB V BB. FESTBETRAEGE FUER HILFSMITTEL GERN. 173 § 36 SGB V (I) MECHANISMUS DER PAUSCHALEN 174 F ESTBETRAGSREGELUNG (II) SEKUNDAERE ZIELSETZUNG ALS 174 FINALAUSRICHTUNG CC. ZWISCHENBILANZ: WECHSELSPIEL VON 175 KAUSALITAET UND FINALITAET 175 13 C. AUSSCHLUSSREGELUNGEN 176 AA. AUSSCHLUSSKLAUSELN DES § 34 SGB V 176 (I) AUSSCHLUSS NICHT VERSCHREIBUNGSPFLICHTIGER ARZNEIMITTEL 176 (II) AUSSCHLUSS VON BAGATELLARZNEIMITTELN 177 (III) AUSSCHLUSS DER LIFESTYLE-PRAEPARATE 178 BB. WEITERE FAKTISCHE AUSSCHLUSSKLAUSELN, INSBESONDERE PARTIELLE LEISTUNGSAUSSCHLUESSE 180 CC. ZWISCHENBILANZ ZU DEN AUSSCHLUSSREGELUNGEN 182 D. WEITERE SPRACHLICH EXPLIZITE INBEZUGNAHMEN VON URSACHEN 183 AA. ANKNUEPFUNGSPUNKT DES GRUNDES 183 BB. ANKNUEPFUNGSPUNKT WEGEN 186 CC. INDIKATIONSBEZOGENHEIT ALS EINGRENZUNGSKRITERIUM 187 E. ZWISCHENBILANZ DER KAUSAL OPERIERENDEN NORMEN 189 3. ZWISCHENBILANZ 189 D. DIE LEISTUNGSAUSSCHLUESSE GERN. §§ 52, 52A SGB V 190 I. ALLGEMEINES ZUR UNTERSUCHUNG UND SYSTEMATIK 190 II. REGELUNGSGEHALT DER LEISTUNGSBESCHRAENKUNGEN IM UEBERBLICK: DREI FALLGRUPPEN 191 III. MASSGEBLICHE ANKNUEPFUNGSPUNKTE 195 1. (KRANKHEITS-) URSACHEN ALS RETROSPEKTIVE ANKNUEPFUNGSPUNKTE 195 2. GRENZE DES SOLIDARPRINZIPS? 196 3. AUSFORMUNG DER EIGENVERANTWORTUNG GERN. § 1 SGB V 197 A. GESETZGEBERISCHE PERSPEKTIVE: KONKRETISIERUNG DER EIGENVERANTWORTUNG GERN. § 1 SGB V 197 B. DIE SYNTHESE VON SOLIDARITAET UND EIGENVERANTWORTUNG IM SINNE VON § 1 SGB V 199 IV. RECHTSFOLGE: LEISTUNGSBESCHRAENKUNG BZW. LEISTUNGSAUSSCHLUSS 201 V. STRUKTURELLE BESONDERHEIT: URSAECHLICHES (GESUNDHEITS-) SCHAEDLICHES VERHALTEN ALS ANKNUEPFUNGSPUNKT 202 1. DISKUSSIONSSTAND IN DER LITERATUR ZUR QUALITAET DES VERHALTENS 202 2. VERHALTEN ALS ANKNUEPFUNGSPUNKT 204 14 3. VORWERFBARKEIT 205 VI. ZWISCHENBILANZ: WIEDERKEHRENDE KAUSALE STRUKTURMUSTER UND EINE KURZE ANMERKUNG ZUR PRAKTISCHEN RELEVANZ DER LEISTUNGSBESCHRAENKUNGEN 207 E. ERGEBNIS:FINALITAET UND KAUSALITAET IN DEN REGELUNGEN DER §§ 27 FF. SGB V 209 I. WECHSELWIRKUNG VON SOWOHL FINALEN ALS AUCH KAUSALEN ELEMENTEN 209 II. WIEDERKEHRENDE STRUKTURELEMENTE ALS AUSDRUCK VON FINALITAET UND KAUSALITAET 210 VIERTER TEIL: ZUSAMMENFASSENDE THESEN 212 LITERATURVERZEICHNIS 215 15
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