Langfristige Effekte des Schulungs- und Behandlungsprogramms "HyPOS" bei Typ-1-Diabetikern mit Hypoglykämieproblemen:
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Bamberg
Otto-Friedrich-Univ.
2014
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| adam_text | Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
EINLEITUNG...............................................................................1
I. STAND DER FORSCHUNG...............................................................5
1. Diabetes mellitus Typ 1 als verhaltensmedizinische
Erkrankung..............................................................7
1.1. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Typ-1-Diabetes............7
1.1.1. Definition „Diabetes mellitus“.......................................7
1.1.2. Klassifikation und Diagnostik........................................8
1.2. Ätiologie des Typ-1-Diabetes............................................9
1.2.1. Genetik des Typ-1-Diabetes...........................................9
1.2.2. Umweltfaktoren bei der Pathogenese des Typ-1-Diabetes...............10
1.2.3. Auswirkungen des Insulinmangels auf die Blutglukoseregulation............11
1.3. Epidemiologie des Typ-1-Diabetes.......................................12
1.3.1. Häufigkeit des Typ-1-Diabetes.......................................12
1.3.2. Häufigkeit insulinbehandelter Diabetiker............................13
1.4. Behandlung des Typ-1-Diabetes..........................................13
1.4.1. Therapie des Typ-1-Diabetes als Selbstregulationsprozess............13
1.4.1.1. Physiologischer Regelkreis der Blutglukoseregulation bei
Gesunden.....................................................13
1.4.1.2. Therapie des Typ-1-Diabetes: Künstliche Steuerung der
Glukosekonzentration.........................................15
1.4.2. Therapieziele.......................................................16
1.4.2.1. Übergeordnete Therapieziele.................................16
1.4.2.2. Weitere relevante Behandlungsziele..........................16
1.4.3. Komponenten der Therapie des Typ-1-Diabetes.........................18
1.4.4. Insulintherapie.....................................................18
1.4.4.1. Insulinbedarf und intraindividuelle Variation der Insulinwirkung.18
1.4.4.2. Insulinarten................................................20
1.4.4.3. Konventionelle Insulintherapie (CT).........................22
1.4.4.4. Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)..........24
Inhaltsverzeichnis
1.5.
1.6.
1.4.4.5. Insulinpumpentherapie
1.4.5. Ernährung...................
1.4.6. Strukturierte Patientenschulung
...29
....31
....32
1.6.1.
1.6.2.
1.6.3.
1.6.4.
1.6.5.
1.4.6.1. Standards für eine moderne Patientenschulung.........
1.4.6.2. Verschiedene Schulungsformen.........................
1.4.6.3. Anerkennung und Zertifizierung von Schulungsprogrammen
1.4.6.4. Anerkannte und zertifizierte Schulungsprogramme für Typ-1 -
Diabetes..............................................
Folgeerkrankungen bei Typ-1-Diabetes............................
Hypoglykämien...................................................
Definition und Klassifikation von Hypoglykämien..............
1.6.1.1. Schwere Hypoglykämien................................
1.6.1.2. Symptomatische, durch Messung belegte Hypoglykämien
1.6.1.3. Asymptomatische Hypoglykämien........................
1.6.1.4. Wahrscheinlich symptomatische Hypoglykämien
1.6.1.5. Relative Hypoglykämien...............................
Ursachen von Hypoglykämien...................................
Häufigkeit von Hypoglykämien.................................
Risikofaktoren für das Auftreten schwerer Hypoglykämien......
Gefährlichkeit von Hypoglykämien.............................
...33
...34
...35
...36
...38
...39
...39
...40
...40
.. 40
...40
...40
...41
...43
...46
...51
1.6.5.1. Langzeiteffekte von Hypoglykämien auf kognitive Funktionen
und das Gehirn................................................51
1.6.5.2. Auswirkungen des Hypoglykämierisikos auf die Unfallhäufigkeit.53
1.6.5.3. Hypoglykämien und Mortalität..................................54
1.6.5.4. Hypoglykämien bei bestehenden kardiovaskulären
Komplikationen.................................................55
1.6.5.5. Hypoglykämien bei bestehenden mikrovaskulären
Komplikationen................................................ 5g
1.7. Determinanten des Selbstbehandlungsverhaltens.............................56
1.7.1. Mögliche Barrieren des Selbstbehandlungsverhaltens.....................57
1.7.1.1. Unter- und Überschätzung der Risiken von Akut- und
Folgekomplikationen.............................
1.7.1.2. Vermehrte diabetesspezifische Belastungen.......
1.7.1.3. Extérnale und fatalistische Kontrollüberzeugungen
1.7.1.4. Mangelnde Adhärenz..................
1.7.1.5. Psychische Komorbiditäten...........
58
58
59
60
61
Inhaltsverzeichnis
1.7.2. Therapieziel: Lebensqualität.....................................63
1.7.3. Therapieziel: Selbstmanagement...................................64
2. Pathogenese und Auswirkungen von
Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen..................................67
2.1. Gegenregulatorische Mechanismen bei Stoffwechsel gesunden...........67
2.1.1. Hemmung der Insulinsekretion aus den pankreatischen ß-Zellen.....67
2.1.2. Steigerung der Glukagonsekretion aus den pankreatischen a-Zellen.68
2.1.3. Aktivierung des autonomen Nervensystems: vermehrte Freisetzung
von Adrenalin, Cortisol und Wachstumshormonen....................68
2.1.4. Verstärkte Versorgung des Gehirns mit Glukose....................69
2.2. Symptomatik bei Hypoglykämien.......................................69
2.3. Interozeption von Hypoglykämiesymptomen.............................72
2.3.1. Interozeption und Aufmerksamkeit.................................74
2.3.2. Interozeption und Erwartungen....................................76
2.3.3. Interozeption und situativer Kontext.............................77
2.3.4. Ebenen der Hypoglykämiewahrnehmung...............................77
2.4. Beeinträchtigte hormonelle Gegenregulation..........................82
2.4.1. Verminderte Glukagonfreisetzung..................................83
2.4.2. Verminderte Adrenalinfreisetzung.................................84
2.4.3. Verminderte Freisetzung von Cortisol und Wachstumshormonen.......84
2.4.4. Mediatoren von beeinträchtigten Gegenregulationsprozessen........85
2.5. Pathogenese der beeinträchtigten Hypoglykämiewahrnehmung............85
2.5.1. Veränderte glykämische Schwellen für Hypoglykämiesymptome........86
2.5.2. Hypoglykämie-assoziiertes autonomes Versagen.....................88
2.5.3. Adaptation des ZNS bei wiederkehrenden Hypoglykämien.............90
2.6. Psychologische Determinanten von
Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen..................................92
2.6.1. Wahrnehmung und Zuordnung von körperlichen Symptomen.............92
2.6.2. Therapieverhalten................................................93
Inhaltsverzeichnis
2.6.3. Gesundheitsbezogene Einstellungen..........
Psychosoziale Auswirkungen von Hypoglykämieproblemen
PLANUNG UND DURCHFÜHRUNG DER STUDIE...............
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Studienziel und Fragestellungen...........................
Charakteristika von Typ-1-Diabetikern mit Hypoglykämieproblemen
Langzeiteffekte des ambulanten „HyPOS“-Schulungsprogramms bezüglich
der Inzidenz sehr schwerer Hypoglykämien..................
Prädiktoren für eine Reduktion und für ein fortgesetztes Auftreten sehr
schwerer Hypoglykämien...............................................
Effekte von „HyPOS“ in der stationären Versorgung von Patienten mit
ausgeprägten Hypoglykämieproblemen...........................
4. Studiendesign.............................................................107
4.1. Langfristige Effekte des ambulanten Schulungs- und
Behandlungsprogramms „HyPOS“ (Fragestellungen 1-3)........................107
4.1.1. Messzeitpunkte.........................................................107
4.1.2. Zielvariable: Auftreten sehr schwerer Hypoglykämien ...................110
4.1.3. Gewinnung von Prädiktorvariablen.......................................111
4.2. Langfristige Effekte des stationären Schulungs- und
Behandlungsprogramms „HyPOS“ (Fragestellung 4)............................112
4.2.1. Messzeitpunkte.........................................................112
4.2.2. Zielvariablen......................................................... -nc
5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
Erhebungs- und Messmethoden................
Durchführung der Erhebungen................
Anthropométrie: Gewicht und Körpergröße....
Soziographisch-anamnestische Erhebung......
Diabetesbezogene Variablen.................
Metabolische Variablen: Hämoglobin A1c (HbA1c)
116
.116
.117
.117
.117
.119
IV
Inhaltsverzeichnis
5.6. Therapiebezogene Variablen.........................................119
5.7. Hypoglykämiebezogene Variablen.....................................120
5.7.1. Anzahl schwerer und sehr schwerer Hypoglykämien..................120
5.7.2. Qualität der Hypoglykämiewahrnehmung (HAQ).......................122
5.7.3. Blutglukoseschwelle für die Wahrnehmung von Symptomen............123
5.7.4. Blutglukoseschwelle für die Hypoglykämiebehandlung...............123
5.7.5. Selbsteinschätzung zur Güte der Hypoglykämiewahrnehmung..........123
5.8. Ausmaß diabetesbezogener Belastungen, Wohlbefinden.................124
5.8.1. Fragebogen zum Ausmaß diabetesbezogener Belastungen (PAID).......124
5.8.2. Fragebogen zum Wohlbefinden (WHO-5)..............................124
6. Stichprobengewinnung...............................................126
6.1. Stichprobengewinnung in der ambulanten „HyPOS“-Studie..............126
6.1.1. Personenauswahl und Stichprobengröße.............................126
6.1.2. Verlauf der Stichprobengewinnung, Drop-out Analyse...............127
6.1.3. Gewinnung und Kooperation mit den beteiligten Studienzentren.....130
6.2. Stichprobengewinnung in der stationären „HyPOS“-Studie.............132
6.2.1. Personenauswahl und Stichprobengröße.............................132
6.2.2. Rekrutierung der stationären Probanden...........................133
6.3. Rechtliche und ethische Kriterien..................................134
7. Interventionen: „HyPOS“ und Kontrollgruppe.........................135
7.1. Ambulantes Schulungsprogramm „HyPOS“...............................135
7.1.1. Zielgruppe, Umfang und zeitlicher Verlauf........................135
7.1.2. Zielsetzungen und Inhalte von „HyPOS“............................135
7.1.3. Umsetzung von „HyPOS“ in der ambulanten Versorgung...............140
7.1.4. Materialien zum ambulanten Schulungsprogramm „HyPOS“.............140
7.1.5. Kontrollgruppenintervention......................................141
7.2. Stationäres Schulungsprogramm „HyPOS“..............................142
V
Inhaltsverzeichnis
7.2.1. Zielgruppe, zeitlicher Umfang und Verlauf.......................
7.2.2. Zielsetzungen des stationären „HyPOS“-Schulungsprogramms
8. Statistische Auswertung
146
III. Ergebnisse
149
9.
9.1.
9.2.
9.3.
Charakteristika von Typ-1 -Diabetikern mit
Hypoglykämieproblemen (Fragestellung 1).............
Personen-, erkrankungs- und therapiebezogene Charakteristika
Hypoglykämiebezogene Charakteristika................
Diabetesbezogene Belastungen und Wohlbefinden.......
151
151
152
.154
10. Langfristige Effekte des „Hypos“-
SCHULUNGSPROGRAMMS AUF DIE INZIDENZ SEHR SCHWERER
Hypoglykämien (Fragestellung 2)..................................156
10.1. Vergleich der Charakteristika zwischen Teilnehmern der
Kontrollintervention und der „HyPOS“-Schulung......................156
10.2. Inzidenzratenvergleich sehr schwerer Hypoglykämien zwischen der 6-
Monats- und der 31-Monats-Katamnese................................160
10.3. Inzidenzratenvergleich sehr schwerer Hypoglykämien zwischen Baseline
und 31-Monats-Katamnese.....................................................
11.
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
Prädiktoren eines fortgesetzten Auftretens sehr
schwerer Hypoglykämien (Fragestellung 3).....
Festlegung von eingeschlossenen Prädiktorvariablen...................
Zielvariable „mindestens eine sehr schwere Hypoglykämie“: Häufigkeiten in
den Studienbedingungen...............................................
Multivariates logistisches Regressionsmodell.........................
Ergebnisse der multivariaten Regressionsanalyse......................
166
.167
.167
.168
VI
Inhaltsverzeichnis
12. Langfristige Effekte des stationären
Schulungsprogramms „HyPOS“ (Fragestellung 4)......................173
12.1. Charakteristika der Probandenstichprobe...........................173
12.2. Vergleich der stationären und der ambulanten Stichprobe...........176
12.3. Langfristige Effekte des stationären „HyPOS“-Schulungsprogramms
bezüglich der Inzidenz schwerer Hypoglykämien.....................179
12.3.1. Schwere und sehr schwere Hypoglykämien im 6-Monats-Follow-up...179
12.3.2. Schwere und sehr schwere Hypoglykämien im 18-Monats-Follow-up..182
12.3.3. Auftreten schwerer und sehr schwerer Hypoglykämien: Überblick über
alle drei Messzeitpunkte.......................................184
12.4. Langfristige Effekte des stationären „HyPOS“-Schulungsprogramms
bezüglich der Qualität der Hypoglykämiewahrnehmung................184
12.4.1. Qualität der Hypoglykämiewahrnehmung...........................185
12.4.1.1. Selbsteinschätzung der Güte der Hypoglykämiewahrnehmung:
VAS-Skala...............................................185
12.4.1.2. Globale Einschätzung der Hypoglycaemia unawareness: HAQ-
Skala...................................................186
12.4.1.3. Anteile von Patienten mit intakter/ reduzierter
Hypoglykämiewahrnehmung.................................187
12.4.2. Veränderungen der Blutglukoseschwelle für die Wahrnehmung erster
Hypoglykämiesymptome...........................................188
12.4.3. Subjektive Einschätzung der Zuverlässigkeit der
Hypoglykämiewahrnehmung........................................190
12.4.4. HbA1c-Veränderungen zu den Messzeitpunkten.....................191
12.4.5. Qualität der Hypoglykämiewahrnehmung: Überblick über alle drei
Messzeitpunkte.................................................192
12.5. Langfristige Effekte des stationären „HyPOS“-Schulungsprogramms
bezüglich des Ausmaßes diabetesbezogener Belastungen und des
Wohlbefindens.....................................................192
12.5.1. Diabetesbezogene Belastungen...................................193
12.5.1.1. Gesamtes Ausmaß diabetesbezogener Belastungen: PAID-
Summenscore.............................................193
12.5.1.2. Diabetesbezogene Belastungen: Analyse auf Einzelitemebene.194
12.5.2. Wohlbefinden...................................................198
VII
Inhaltsverzeichnis
12.5.3. Diabetesbezogene Belastungen und Wohlbefinden: Überblick über alle
drei Messzeitpunkte................................................
199
IV. Diskussion und Fazit.....................................................
13. methodische Limitationen...........................................
13.1. Mängel am Studiendesign............................................
13.1.1. Langzeitevaluation des ambulanten „HyPOS ‘-Schulungsprogramms
keine Nicht-Intervention in der Kontrollgruppe..................
13.1.2. Langzeitevaluation des ambulanten „HyPOS -Schulungsprogramms
fehlende doppelte Verbündung....................................
13.1.3. Langzeitevaluation des stationären „HyPOS“-Schulungsprogramms:
fehlende Kontrollgruppe.........................................
13.1.4. Mögliche Einflüsse der medizinischen Behandlung.................
13.2. Methodische Probleme bei der Datenerhebung.........................
13.3. Drop-out von Probanden.............................................
13.3.1. Drop-out von Probanden in der ambulanten „HyPOS -Studie.........
13.3.2. Drop-out von Probanden in der stationären „HyPOS -Studie.......
13.4. Repräsentativität der Stichprobe...................................
13.4.1. Repräsentativität der Stichprobe der ambulanten „HyPOS -Studie ...
13.4.2. Repräsentativität der Stichprobe der stationären „HyPOS -Studie ....
13.5. Limitationen der Prädiktorforschung................................
201
203
203
203
204
204
205
206
208
208
.209
.209
209
.210
.211
Diskussion der Ergebnisse unter inhaltlichen
Gesichtspunkten und Fazit...............................
Charakteristika von Typ-1-Diabetikern mit Hypoglykämieproblemen.
Langfristige Effekte des „HyPOS“-Schulungsprogramms auf die Inzidenz
sehr schwerer Hypoglykämien...........
Prädikoren eines fortgesetzten Auftretens sehr schwerer Hypoglykämien
Langfristige Effekte des stationären Schulungsprogramms „HyPOS “
14.4.1. Charakteristika der stationären Probanden.
212
.212
.217
220
.223
.223
VIII
Inhaltsverzeichnis
14.4.2. Langfristige Effekte der stationären „HyPOS“-Schulung bezüglich der
Inzidenz schwerer bzw. sehr schwerer Hypoglykämien....................224
14.4.3. Langfristige Effekte der stationären „HyPOS“-Schulung bezüglich der
Qualität der Hypoglykämiewahrnehmung..................................225
14.4.4. Langfristige Effekte der stationären „HyPOS“-Schulung bezüglich des
Ausmaßes diabetesbezogener Belastungen und des Wohlbefindens...226
V. Zusammenfassung.........................................................229
VI. Anhang..................................................................239
15. ÜBERSICHT................................................................241
15.1. Folgeerkrankungen bei Typ-1-Diabetes (vgl. 1.5.).........................242
15.1.1. Diabetische Mikroangiopathien.........................................242
15.1.2. Diabetische Makroangiopathien.........................................244
15.1.3. Epidemiologie von Folgeerkrankungen bei Typ-1-Diabetes................244
15.2. Übersicht über die Kurseinheiten des ambulanten Schulungs- und
Behandlungsprogramms „HyPOS“.............................................246
15.2.1. Kurseinheit 1: Ziele der Teilnehmer, Plausibles Erklärungsmodell......246
15.2.2. Kurseinheit 2: Wahrnehmung von Hypoglykämiesymptomen..................246
15.2.3. Kurseinheit 3: Hypoglykämien: Behandlung, Ursachensuche...............247
15.2.4. Kurseinheit 4: Vermeidung von Hypoglykämien, Risikosituationen,
Gefährlichkeit, Hypoglykämien im Alltag...............................247
15.2.5. Kurseinheit 5: Einheit für für Angehörige, Erfolgskontrolle, Feedback.247
15.3. Ablauf und Inhalte des stationären Schulungs- und
Behandlungsprogramms „HyPOS“.............................................249
15.4. Fragebogeninstrumente....................................................251
15.5. Ambulante „HyPOS“-Studie: Studienzentren.................................255
Literaturverzeichnis...........................................................257
IX
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