Ordnungspolitischer Wandel im stationären Sektor: 30 Jahre Gesundheitsreform, DRG-Fallpauschalensystem und ärztliches Handeln im Krankenhaus
Gespeichert in:
Beteilige Person: | |
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Format: | Hochschulschrift/Dissertation Buch |
Sprache: | Deutsch |
Veröffentlicht: |
Berlin
Pro Business
2008
|
Ausgabe: | 1. Aufl. |
Schlagwörter: | |
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Beschreibung: | Hergestellt on demand |
Umfang: | 486 S. graph. Darst. 21 cm, 628 gr. |
ISBN: | 9783868059809 |
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adam_text | Titel: Ordnungspolitischer Wandel im stationären Sektor
Autor: Klinke, Sebastian
Jahr: 2008
Inhalt
1 Einleitung......................................................................................................................9
2 Forschungsfrage...........................................................................................................12
2.1 Der Untersuchungsgegenstand - die besondere Rolle des stationären Sektors........14
2.2 Forschungsdesign.................................................................................................15
2.3 Ordnungspolitik versus Strukturpolitik und Ökonomisierung................................17
3 Forschungsstand...........................................................................................................24
3 1 Diagnosen zur Lage des bundesdeutschen Gesundheitswesens..............................27
3.2 Vergleich mit den Befunden bezüglich des Modells eines ordnungspolitischen
Wandels................................................................................................................32
3.3 DRG-Wirkungsforschung.....................................................................................35
4 Methode.......................................................................................................................41
4.1 Qualitative Erhebungen.........................................................................................43
4.2 Quantitative Erhebung.........................................................................................47
4.2.1 Repräsentativität...........................................................................................48
4.2.2 Auswahl des Untersuchungsgebietes............................................................50
4.2.3 Reichweite der Daten....................................................................................52
4 2.4 Zusammenfassung.........................................................................................70
5 Gesundheitsreformen und ordnungspolitischer Wandel im Gesundheitswesen 71
5 1 Ordnungspolitischer Status quo und ordnungspolitisehe Leitbilder 72
5.1.1 Ordnungspolitische Leitbilder als Kristallisationspunkt eines
ordnungspolitischen Wandels........................................................................75
5.1.2 Anmerkungen zur Messbarkeit von ordnungspolitischem Wandel................76
5.2 Makrowandel: Ordnungspolitischer Wandel im Gesundheitswesen aus normativer
Sicht.....................................................................................................................80
5.2.1 Ex-ante Zustand 1977.................................................................................80
5.2.2 Ordnungspolitische Ziele/Prinzipien..............................................................80
5 2 3 Organisationsstruktur des bundesdeutschen Gesundheitssystems 82
5.2.4 Phase 1: Kostendämpfiing 1977-1982 unter SPD-gefiihrten
Koalitionsregierungen..................................................................................85
5 2 5 Phase 2: Kostendämpfung 1983-1989 unter CDU-geruhrten
Koalitionsregierungen..................................................................................87
5.2.6 Phase 3: Strukturreform 1992-1998 unter CDU-geführten
Koalitionsregierungen...................................................................................90
5
5.2.7 Phase 4: Strukturreform 1998-2005 unter SPD-geführten
Koalitionsregierungen...................................................................................95
5.2.8 Zusammenfassung Makrowandel und Schlussfolgerungen..........................102
5.3 Mikrowandel 2003: Wirkung der Reformgesetzgebung aus Sicht der Chefärzte im
Bundesland Bremen............................................................................................108
5.4 Zwischenfazit: Mikro-/Makrowandel 2003 und weiterführende
Forschungshypothesen........................................................................................111
6 Das DRG-System.......................................................................................................115
6.1 Einordnung der DRGs in den Kontext eines Makrowandels im Gesundheitswesen
115
6 2 Einordnung der DRGs in den Kontext eines Mikrowandels im Gesundheitswesen
118
7 Auswirkungen des DRG-Systems auf ärztliches Handeln........................................... 19
7.1 DRGs. Qualitative Befunde.................................................................................122
7.1.1 Wirtschaftliche Lage und Struktur der Krankenhäuser.................................122
7.1.2 Arbeitsbedingungen....................................................................................145
7.1 3 Berufliches Selbstverständnis......................................................................17°
7.1.4 Versorgungsqualität....................................................................................1^9
7.1.5 Zusammenfassung Qualitative Befunde.......................................................234
7 2 DRGs: Quantitative Befunde...............................................................................238
7 2 1 Trägerschaft, Krankenhausgröße, Fachrichtung, Position und Geschlecht .238
7.2.2 Arbeitsbedingungen....................................................................................245
7.2.3 Berufliches Selbstverständnis......................................................................30°
7.2.4 Versorgungsqualität....................................................................................3
7 2 5 Zusammenfassung Quantitative Befunde.....................................................3- 4
7.3 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen........................................................
8 Auswirkungen des DRG-Systems auf einen Ordnungspolitischen Wandel auf der
Mikroebene...............................................................................................................366
1 Medizinische Ebene
.367
8.1.1 Versorgungsgebot.......................................................................................
8.1.2 Sachleistungsprinzip
8.1.3 Zusammenfassun
8.2 Ökonomische Ebene
8.1.3 Zusammenfassung.......................................................................................
8.2 1 Wirtschaftlichkeitsgebot..............................................................................385
8.2.2 Selbstverwaltungsprinzip, Subsidiaritätsprinzip, Eigenverantwortung .......410
8 2 3 Prinzip der gegliederten Krankenversicherung, Versicherungsprinzip 411
8.2 4 Zusammenfassung ............................................................411
8.3 Gesellschaftliche Ebene........................................................................412
8.3 1 Solidarprinzip....................................................................... 412
8.3.2 Bedarfsprinzip.............................................................................417
8.3 3 Zusammenfassung...................................................................................422
84 Zusammenfassung.........................................................................................422
9 Zusammenfassung, Diskussion und Schlussfolgerungen 426
10 Ausblick.......................................................................................................444
11 Literatur......................................................................................................453
Verzeichnisse...................................................................................................474
Abkürzungsverzeichnis...........................................................................................474
Tabellenverzeichnis...............................................................................................478
Abbildungsverzeichnis...............................................................................481
Über den Autor...........................................................................................................485
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Merkmale der vier Krankenhäuser................................................................47
Tabelle 2: Grundgesamtheiten der Befragung hessischer Krankenhausärzte
im Februar 2004*.........................................................................................50
Tabelle 3: Bevölkerungsdichte Bund/Hessen*...............................................................51
Tabelle 4 Verweildauer und Bettenauslastung Bund/Hessen*.......................................52
Tabelle 5. Geschlecht der befragten Arzte.....................................................................53
Tabelle 6: Geschlecht - Krankenhausärzte Hessen.........................................................53
Tabelle 7: Geschlecht - Krankenhausärzte Bund/Hessen...............................................54
Tabelle 8: Anzahl der Berufsjahre im Krankenhaus.......................................................54
Tabelle 9: Jahr der Approbation....................................................................................55
Tabelle 10 Jahr der Berufserlangung, Mittelwerte..........................................................56
Tabelle 11: Alter der befragten Ärzte..............................................................................57
Tabelle 12: Alter der Krankenhausärzte, Mittelwerte......................................................58
Tabelle 13 Alter der Krankenhausärzte, kumuliert in 4 Gruppen....................................58
Tabelle 14: Berufliche Position der Ärzte........................................................................59
Tabelle 15: Berufliche Position der Ärzte, gruppiert........................................................60
Tabelle 16: Berufliche Position Ärzte Bund/Hessen........................................................61
Tabelle 17: Arzte nach Trägerschaft des Krankenhauses.................................................62
Tabelle 18: Ärztenach Trägerschaft des Krankenhauses, kumulierte Gruppen 63
Tabelle 19: Ärzte nach Trägerschaft des Krankenhauses Bund/Hessen............................64
Tabelle 20: Ärzte nach Trägerschaft des Krankenhauses Bund/Studie.............................64
Tabelle 21: Ärztenach Art/Versorgungsstufe der klinischen Einrichtung........................65
Tabelle 22: Ärzte nach Art/Versorgungsstufe der klinischen Einrichtung 2001
und 2004......................................................................................................65
Tabelle 23: Arzte nach Art/Versorgungsstufe des Krankenhauses, Bund/Hessen.............66
Tabelle 24: Ärzte nach Krankenhausgröße......................................................................67
Tabelle 25: Ärzte nach Krankenhausgröße, Bund/Hessen, kumuliert...............................67
Tabelle 26: Ärzte nach Krankenhausgröße, Bund/Hessen................................................68
Tabelle 27: Ärzte nach Fachgebiet..................................................................................69
Tabelle 28: Arzte nach Fachrichtung, Bund/Hessen........................................................70
Tabelle 29: Ordnungspolitischer Wandel.........................................................................77
478
Tabelle 30: Ex-ante Zustand des Gesundheitswesens bis 1977........................................84
Tabelle 31: Kostendämpfüng 1977-1982.........................................................................86
Tabelle 32: Kostendämpfüng 1983-1989.........................................................................88
Tabelle 33: Strukturreform 1992-1998............................................................................91
Tabelle 34: Strukturreform 1998-2005............................................................................98
Tabelle 35: Zustand des Gesundheitswesens 2005.........................................................106
Tabelle 36: Zustand des Gesundheitswesens 2003, Mikroebene....................................110
Tabelle 37: Zustand des Gesundheitswesens 2003 auf Makro- und Mikroebene............114
Tabelle 38: Tatsächliche wöchentliche Arbeitsbelastung ohne Bereitschaftsdienste,
vollzeitbeschäftigte Krankenhausärzte (n= 1129) - Lineare Regression 249
Tabelle 39: Anteil der dokumentierten und registrierten Überstunden an allen
Überstunden, vollzeitbeschäftigte Krankenhausärzte (n=l 129) -
Lineare Regression.....................................................................................251
Tabelle 40: Bereitschaftsdienste pro Monat, vollzeitbeschäftigte Krankenhausärzte,
die im Bereitschaftsdienst arbeiten (n=7O5) - Lineare Regression..............253
Tabelle 41: Vollzeit, Verteilung nach Geschlecht und Kindern unter 14 Jahren
(n=1124)....................................................................................................256
Tabelle 42: Teilzeit, Verteilung nach Geschlecht und Kindern unter 14 Jahren
(n=153)......................................................................................................256
Tabelle 43 Teilzeitbeschäftigung - Lineare Regression 258
Tabelle 44: Administrative Aufgaben - Lineare Regression 266
Tabelle 45. Administrative Aufgaben während des Bereitschaftsdienstes -
Lineare Regression.....................................................................................269
Tabelle 46: Diagnose- und behandlungsbezogene Kooperationsformen -
Lineare Regression....................................................................................274
Tabelle 47: Qualität der Kooperation - Lineare Regression..........................................279
Tabelle 48: Unterstützung bei Therapie/Diagnostik - Lineare Regression...................282
Tabelle 49 Positive Arbeitsbedingungen - Lineare Regression................................286
Tabelle 50: Negative Arbeitsbedingungen - Lineare Regression................................ 291
Tabelle 51: Arbeitspensum wird nicht oder nicht den Anforderungen gemäß
bewältigt, Verteilung nach Position (n=1284)...........................................294
Tabelle 52: Arbeitspensum wird nicht oder nicht den Anforderungen gemäß
bewältigt - Lineare Regression.............................................................296
Tabelle 53: Primat medizinischer Notwendigkeit gegenüber Wirtschaftlichkeits-
gebot Ist ( Jedem Patienten stehen die besten Experten, Präparate
und Geräte zur Verfügung ) in %(n= 1274)..............................................310
479
Tabelle 54: Abwägung von Wirtschaftlichkeit mit medizinischer Notwendigkeit -
Ist ( Kosten und medizinische Notwendigkeit werden gegeneinander
abgewogen ) in % (n=1274*).....................................................................311
Tabelle 55: Wiederwahl des Arztberufes ( Würden Sie sich, wenn Sie diese
Entscheidung noch einmal zu treffen hätten, auch heute wieder für den
Arztberuf entscheiden? ) n=1281*.............................................................321
Tabelle 56 negative Arbeitsbedingungen, anstrengende Patienten/Angehörige
(n=1276*)...................................................................................................323
Tabelle 57: Versorgungsentscheidungen der Verwaltung - lineare Regression..............330
Tabelle 58: Versorgungsformen im Krankenhaus - lineare Regression.........................334
Tabelle 59: Vollständigkeit der Patientenakte bei Erstkontakt, reguläre Aufnahme -
Lineare Regression.....................................................................................340
Tabelle 60: Wartezeiten für Patienten mit festgestelltem Behandlungsbedarf, reguläre
Aufnahme- lineare Regression..................................................................344
Tabelle 61: Patientenzufriedenheit - lineare Regression (n=510)..................................352
Tabelle 62: Zustand des Gesundheitswesens 2005, Mikroebene....................................425
Tabelle 63 Zustand des Gesundheitswesens 2005 auf Makro- und Mikroebene............442
480
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Zentrale Wirkungsrichtungen der Gesundheitsreformen........................104
Abbildung 2: Trägerschaft des Krankenhauses (n=1275)............................................239
Abbildung 3: Krankenhausgröße (n=1273).................................................................241
Abbildung4: Krankenhausgrößenach Trägerschaft (n=1264).....................................242
Abbildung 5: Fachrichtung (n= 1279)..........................................................................243
Abbildung 6: Position (n= 1284)..................................................................................244
Abbildung 7: Geschlecht (n= 1279).............................................................................244
Abbildung 8: Verteilung nach Geschlecht und Position (n= 1279)...............................245
Abbildung 9: Arbeitszeitmodelle (n= 1284).................................................................247
Abbildung 10: Tatsächliche wöchentliche Arbeitsbelastung ohne Bereitschafts-
dienste, vollzeitbeschäftigte Krankenhausärzte (n= 1129).......................248
Abbildung 11: Anteil dokumentierter und registrierter Überstunden an allen
Überstunden, vollzeitbeschäftigte Krankenhausärzte (n= 1129) 250
Abbildung 12 Bereitschaftsdienste pro Monat, vollzeitbeschäftigte Krankenhaus-
ärzte (n=705).........................................................................................252
Abbildung 13. Bereitschaftsdienste pro Monat in h (gruppiert), vollzeitbeschäftigte
Krankenhausärzte (n=620).....................................................................252
Abbildung 14: Teilzeit/Vollzeit, Verteilung nach Geschlecht (n= 1277).........................255
Abbildung 15: Ärztliche Tätigkeit nach Art und Dauer während der regulären
Arbeitszeit in Prozent (n=I270*)..........................................................260
Abbildung 16: Ärztliche Tätigkeit nach Art und Dauer in Stunden und Prozent
während der regulären .Arbeitszeit, Mittelwerte (n=1270*)..................262
Abbildung 17: Ärztliche Tätigkeit nach Art, Dauer in Stunden und beruflicher
Position während der regulären Arbeitszeit, Mittelwerte in Prozent
(n=1270*)...........................................................................................263
Abbildung 18 Ärztliche Tätigkeit nach Art. Dauer und beruflicher Position
während der regulären Arbeitszeit in Häusern mit privatem Träger.
Mittelwerte in Prozent (n=l50*)........................................................ 264
Abbildung 19: Ärztliche Tätigkeit nach Art. Dauer und beruflicher Position
während der regulären Arbeitszeit in Häusern mit bis zu 200 Betten,
Mittelwertein Prozent (n=196*)............................................................265
Abbildung 20: Ärztliche Tätigkeit nach Art und Dauer in Stunden während des
Bereitschaftsdienstes, nach Anzahl der Betten,
Mittelwerte (n=812*)............................................................................268
4X1
Abbildung 21: Nutzung von Diagnose- und behandlungsbezogenen Kooperations-
formen in Prozent (n= 1284)...................................................................272
Abbildung 22: Qualität der Kooperation in Prozent (n=l284).......................................276
Abbildung 23 Unterstützung bei Problemen mit Therapie und Diagnostik in
Prozent (n= 1284)...................................................................................280
Abbildung 24: Positive Arbeitsbedingungen in Prozent (n=1284).................................285
Abbildung 25: Negative Arbeitsbedingungen (n=1284)................................................288
Abbildung 26: Arbeitspensum wird nicht oder nicht den Anforderungen gemäß
bewältigt, Überforderung verursachende Faktoren (Mehrfachant-
worten, n=840)......................................................................................295
Abbildung 27: Wiederwahl des Arztberufes nach beruflicher Position (n=1281)...........298
Abbildung 28: Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Soll ( Aus
Kostengründen muss man den Patienten effektive Leistungen
vorenthalten ) in %(n=1275*)..............................................................301
Abbildung 29 Primat medizinischer Notwendigkeit gegenüber Wirtschaftlichkeits-
gebot - Soll ( Ärzte müssen alles tun, was gesundheitlich
notwendig ist und wirtschaftliche Fragen nachrangig berück-
sichtigen ) in % (n= 1276*)....................................................................303
Abbildung 30: Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Soll ( Aus
Kostengründen muss man den Patienten effektive Leistungen
vorenthalten ) in%, nach beruflicher Position (n=1275*)......................304
Abbildung 31: Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Soll ( Aus
Kostengründen muss man den Patienten effektive Leistungen
vorenthalten ) in%, nach Fachgebiet (n=1275*)...................................305
Abbildung 32: Primat medizinischer Notwendigkeit gegenüber Wirtschaftlichkeits-
gebot - Soll ( Arzte müssen alles tun, was gesundheitlich notwendig
ist und wirtschaftliche Fragen nachrangig berücksichtigen ) in %,
nach Fachgebiet (n=1271*)...................................................................306
Abbildung 33: Primat medizinischer Notwendigkeit gegenüber Wirtschaftlichkeits-
gebot - Soll ( Ärzte müssen alles tun, was gesundheitlich notwendig
ist und wirtschaftliche Fragen nachrangig berücksichtigen ) in %,
nach beruflicher Position (n= 1276*)......................................................307
Abbildung 34 Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Soll ( Aus
Kostengründen muss man den Patienten effektive Leistungen
vorenthalten ) in %, nach Größe des Krankenhauses (n=1264*)............307
Abbildung 35: Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Soll ( Aus
Kostengründen muss man den Patienten effektive Leistungen
vorenthalten ) in%, nach Träger (n= 1266*)..........................................309
482
Abbildung 36: Primat medizinischer Notwendigkeit gegenüber Wirtschaftlichkeits-
gebot - Soll ( Ärzte müssen alles tun, was gesundheitlich notwendig
ist und wirtschaftliche Fragen nachrangig berücksichtigen ) in %,
nach Trägerschaft (n=l267*).................................................................309
Abbildung 37: Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Tst ( Die
Versorgung richtet sich nicht nach den Kosten ) in %(n=1273)............312
Abbildung 38 Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Ist ( Die
Versorgung richtet sich nicht nach den Kosten ) in %, nach
beruflicher Position (n=1273*)..............................................................312
Abbildung 39: Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Ist ( Die
Versorgung richtet sich nicht nach den Kosten ) in %, nach
Fachgebiet (n=1268*)............................................................................314
Abbildung 40 Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Ist ( Die
Versorgung richtet sich nicht nach den Kosten ) in %, nach Größe
des Hauses (n=l 263*)...........................................................................315
Abbildung 41: Abwägung von Wirtschaftlichkeit mit medizinischer Notwendigkeit -
Ist ( Kosten und medizinische Notwendigkeit werden gegeneinander
abgewogen ) in%, nach beruflicher Position (n= 1274*).......................316
Abbildung 42: Abwägung von Wirtschaftlichkeit mit medizinischer Notwendig-
keit - Ist ( Kosten und medizinische Notwendigkeit werden gegeneinander
abgewogen ) in% nach Fachrichtung (n= 1269*).................................. 316
Abbildung 43: Primat medizinischer Notwendigkeit gegenüber Wirtschaftlichkeits-
gebot - Soll ( Arzte müssen alles tun, was gesundheitlich notwendig
ist und wirtschaftliche Fragen nachrangig berücksichtigen ) in % nach
Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Ist ( Die
Versorgung richtet sich nicht nach den Kosten ), n= 1267*....................318
Abbildung 44: Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Soll ( Aus
Kostengründen muss man den Patienten effektive Leistungen
vorenthalten ), in % nach Rationierung medizinisch notwendiger
Leistungen - Ist ( Die Versorgung richtet sich nicht nach den
Kosten ), n=1266*................................................................................3I9
Abbildung 45: Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Soll ( Aus
Kostengründen muss man den Patienten effektive Leistungen
vorenthalten ), in % nach Wiederwahl des Arztberufes (n=1273*) 320
Abbildung 46: Überforderung durch „starke Konflikte zwischen Berufsethos und
Kostendruck , in % nach Wiederwahl des Arztberufes (n=837*) 322
Abbildung 47: Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen - Soll ( Aus
Kostengründen muss man den Patienten effektive Leistungen
vorenthalten ), in % nach Belastungsfaktor anstrengende
Patienten/Angehörige (n= 1269*) 325
483
Abbildung 48: Stärke des Einflusses der verschiedenen Akteure im Krankenhaus-
bereich auf Versorgungsentscheidungen (n=1284).................................328
Abbildung 49: Hauptverantwortliche für die Dokumentation des Versorgungs-
geschehens (n= 1284).............................................................................331
Abbildung 50: EDV im Krankenhaus (n= 1284)............................................................332
Abbildung 51: Innovative Versorgungsformen im Krankenhaus (n=1284)....................333
Abbildung 52: Notfallaufnahme, Mindestqualifikation der Dienst habenden Ärzte in
Prozent (n= 1284)...................................................................................337
Abbildung 53: Primäre oder exklusive Entscheidungsfunktion bei regulärer
Aufnahme in Prozent (n= 1284)..............................................................338
Abbildung 54: Vollständigkeit der Patientenakte bei Erstkontakt, reguläre
Aufnahme in Prozent (n= 1284)..............................................................339
Abbildung 55: Wartezeiten für Patienten mit festgestelltem Behandlungsbedarf bei
regulärer Aufnahme in Prozent (n=864).................................................342
Abbildung 56: Wartezeiten für Patienten mit festgestelltem Behandlungsbedarf bei
regulärer Aufnahme in Prozent (nur leitende Ärzte n= 151)....................343
Abbildung 57: Qualität der Pflege im unmittelbaren Arbeitsumfeld in Prozent
(n=1284)...............................................................................................345
Abbildung 58: Bettenauslastung in Prozent (n=1284)....................................................346
Abbildung 59: Entlassungszeitpunkt in Prozent (n=1284).............................................347
Abbildung 60: Entlassungszeitpunkt und DRGs in Prozent (n=1284)............................347
Abbildung 61: Entlassungsmanagement in Prozent (n= 1284)........................................348
Abbildung 62: Beschwerdemanagement in Prozent (n=1284).......................................349
Abbildung 63. Existenz von Beschwerdemanagement und DRGs in Prozent
(n=1284)...............................................................................................350
Abbildung 64: Patientenbefragung im Krankenhaus in Prozent (n=1284)......................350
Abbildung 65: Patientenbefragung im Krankenhaus und DRGs in Prozent
(n=1284)...............................................................................................350
Abbildung 66: Patientenzufriedenheit in Prozent (n=1016)...........................................351
Abbildung 67: Patientenzufriedenheit und DRGs, Bewertung des Aufenthalts in
Prozent (n= 1284)..................................................................................353
Abbildung 68: Schematische Darstellung der Datenauswertungen im Quer- und
Längsschnitt..........................................................................................448
Abbildung 69: Zu untersuchende Auswirkungen von veränderten Umwelt-
bedingungen auf den Dienstleistungsprozess und die Versorgungs-
qualität im System Krankenhaus............................................................450
484
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