Komorbiditätskonzept in der Kinder- und Jugendpsychiatrie: theoretische Betrachtung und Datenerhebung nach strukturiertem Interview mit Bewertung nach DSM-IV und ICD-10
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0. Abkürzunqsverzeichnis 1
1. Einleitung
1.1. Was ist Komorbidität oder wie wird Komorbidität definiert 3
1.2. Der Umgang mit Diagnosen 3
1.3. Die Definition von Alvin Feinstein 4
1.4. Fragestellung 4
2. Komorbiditätskonzept in der Psychiatrie
2.1. Pathogenetische, diagnostische und prognostische Komorbidität 4
2.2. Unterscheidung von Störung, Krankheit, unabhängigen 6
Bedingungen, Syndromen und Symptomen
2.3. Komorbidität innerhalb eines bestimmten Zeitraumes 7
2.3.1. simultane Komorbidität (Querschnittsanalysen)
2.3.2. sukzessive Komorbidität (Lebenszeitanalysen)
2.4. Unterscheidung auf der Ebene der diagnostischen Kategorie 7
2.4.1. interne Komorbidität 7
2.4.2. externe Komorbidität 8
2.5. Kategoriales versus dimensionales Vorgehen 8
2.5.1. Komorbidität auf kategorialer syndromaler Ebene
2.5.2. Komorbidität auf dimensionaler- oder Skalen-Ebene
2.6. Komorbidität in epidemiologischen Studien: 9
Komorbidität als relatives Risiko eine weitere Störung zu
bekommen; Odds Ratios
2.7. Das Verhältnis von internalen und extemalen Störungen 10
2.8. Kriterien für eine mögliche Komorbidität nach Rutter 11
2.8.1. Zwei Störungen haben die gleichen Risikofaktoren
2.8.2. Die Risikofaktoren einzelner Störungen überlappen sich
2.8.3. Eine Störung erzeugt ein Risiko für die Entstehung einer anderen
Störung
2.8.3.1. Ätiologie
2.8.3.2. Sekundäre Komplikationen von Störungen nach ICD-10
2.8.3.3. Entwicklungsverlauf einer Störung
2.8.4. Die Kombination der Störungen stellt ein besonderes Syndrom 12
dar
-I-
3. Häufigkeit von Komorbidität 12
3.1. Ist Komorbidität Zufall? 12
3.2. Epidemiologische und klinische Studien 13
3.3. Vergleich der tatsächlichen und erwarteten Komorbiditätsraten 13
3.4. Anmerkungen zu Untersuchungen bei Kindern, Jugendlichen und 13
Erwachsenen
3.5. Der Komorbiditätsgrad der Störungen variiert 13
4. Komorbidität und ihre Bedeutung 14
4.1. Praxisrelevanz 14
4.1.1. Funktionsbeeinträchtigung 14
4.1.2. Zeitpunkt der Inanspruchnahme von Gesundheitseinrichtungen 14
4.1.3. Behandlungsresultate 14
4.1.4. Prognose 15
4.1.5. assoziierte klinische Merkmale: Suizidversuche, 15
Leistungsstörung, Konflikte mit den Eltern
4.2. Theorierelevanz 16
4.2.1. Der Einfluss von Komorbidität auf diagnostische Klassifikationen: 16
ICD-9 und ICD-10; DSM-Ill, DSM-Ill-R und DSM-IV
4.2.2. Die Berücksichtigung von Hauptdiagnose, Zusatzdiagnose und 17
sekundären Problemen bei der Diagnosestellung
4.2.3. Vergleich von Komorbidität in Psychiatrie und Allgemeinmedizin 18
4.2.4. Repräsentativität der Stichproben 19
4.2.5. Reliabilität 19
5. Mögliche Ursachen für scheinbare Komorbidität 20
5.1. Aspekte auf methodologischer Ebene 20
5.1.1. Erklärung der Ergebnisvarianz bei klinischen Untersuchungen 20
5.1.1.1. Statistische Gründe 20
5.1.1.2. Es besteht ein besonderes fachliches Interesse einiger 22
Kliniker
5.1.1.3. Schwerere Fälle in SpezialZentren 22
5.1.1.4. Beobachtungsfehler durch die besondere Überwachung 22
5.1.2. Methodologische Aspekte bei epidemiologischen Studien 22
5.1.2.1. Vorauswahlen (Selektionseffekt) 22
5.1.2.2. Alter der Teilnehmer, Altersgrenzen 22
5.1.3. Komorbidität als Funktion der diagnostischen Klassifikation 23
5.1.3.1. Künstliche Unterteilung von Störungen 23
5.1.3.2. Anzahl der berücksichtigten Achsen des 23
Klassifikationssystems
5.1.3.3. Schwelle der Falldefinition: Schwere, Dauer 24
5.1.3.4. Die diagnostische Deckung einer Klassifikation 25
. ii -
5.1.3.5. Störungen haben natürliche unscharfe Grenzen 25
5.1.3.6. Einfluss der hierarchischen diagnostischen Regeln 25
5.1.4. Diagnosen werden verschieden abgeleitet: 26
5.1.4.1. Unterschiede in der diagnostischen Beurteilungsebene: 26
Symptome, Syndrome, Diagnosen
5.1.4.2. Variieren der diagnostischen Sicherheit 26
5.1.5. Unterschiedliche Informanten: 26
5.1.5.1. Auswertung der Informationsquellen getrennt oder in 26
Kombination
5.1.5.2. Wie zuverlässig ist die verwendete Informationsquelle 28
in Bezug auf die Indexstörung
5.1.6. Unterschiedliche Bewertungsmethoden: 28
Klinikerurteil, klinische Diagnosen auf der Grundlage von
Checklisten, Computeralgorithmus, strukturierte oder standartisierte
Interviews, „best estimate Diagnosen
5.1.7. Unterschiedliche Beurteiler 28
5.1.8. Prävalenzraten; „base rates ; unidirektionale - bidirektionale 28
Berechnung von Komorbiditätsraten
5.2. Ursachen der Ergebnisvarianz auf Ebene des Syndromverständnisses 30
5.2.1. Komplexe Symptommuster 30
5.2.1.1. Fehlerhafte Zuordnung: spezifische - unspezifische 30
Symptome
5.2.1.2. Kritik am diagnostischen Modell: Überlappung von Items 31
externe Komorbidität: Affektive Störungen -
Angststörungen - HKS; interne Komorbidität:
Beispiel Angststörungen
5.2.2. Zeitliches Verhalten der Störungen zueinander 32
5.2.2.1. Eine Störung ist eine frühe Manifestation einer anderen 32
Störung
5.2.2.2. Schwellenkriterien: Schwere, Dauer, 32
Funktionsbeeinträchtigung
5.2.2.3. Krankheitsprozess, Stabilität eines Syndroms im Verlauf: 32
chronisch rezidivierende Störungen und Querschnitts¬
analysen
5.2.2.4. Berücksichtigung des kindlichen Entwicklungsprozesses 33
in Klassifikationen
5.2.3. Eine Störung ist Teil der anderen Störung 34
5.2.4. Zwei Konstellationen von Symptomen repräsentieren alternative 34
Manifestationen einer Störung
-III-
6. Klinische Studie 34
6.1. Patientenkollektiv 34
6.2. Soziodemographische Daten der untersuchten Kinder und Jugendlichen 35
6.2.1. Alter der Patienten, Geschlechtsverteilung 35
6.2.2. Stationsverteilung 37
6.2.3. Schulbildung 39
6.3. Methodik 39
6.3.1. Untersuchungsinstrument Kinder DIPS 39
6.3.1.1. Aufbau des DIPS 40
6.3.1.2. Datenerhebung mit Richtlinien für die Diagnose nach DIPS 41
und Auswertungskriterien für die Diagnosebildung
6.3.2. Gütekriterien der Untersuchung 43
6.4. Auswertung 43
6.4.1. Primäre und sekundäre Diagnosen 43
6.4.2. Mehrfachcodierung der primären Diagnose 46
6.5. Expansive Verhaltensstörungen als Primärdiagnose 4?
6.5.1. Prävalenz der einzelnen Störungen aus der Gruppe der Expansiven 48
Verhaltensstörungen mit dem Schwerpunkt Primärdiagnose
6.6. Betrachtung einzelner Störungen aus der Gruppe der Expansiven 51
Verhaltensstörungen
6.6.1. Hyperkinetische Störung und 51
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung
6.6.1.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 51
Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität, Impulsivität nach
ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.6.1.2. Kriterien zur Diagnosebildung aus den geforderten 57
Symptomen - Vergleich zwischen ICD-10, DSM-IV
und Verwirklichung im DIPS
6.6.1.3. Differential- / Ausschlussdiagnosen von ICD-10, DSM-IV 59
und Verwirklichung im DIPS
6.6.2. Prävalenz der Hyperkinetischen Störungen 60
6.6.3. Hyperkinetische Störungen treten häufig in Verbindung mit 61
anderen Störungen auf
6.6.3.1. Oppositionelle Verhaltensstörungen und aggressive oder 61
dissoziale Störungen des Sozialverhaltens
6.6.3.2. Affektive Störungen und Angststörungen als zusätzliche 63
Störungen
6.6.3.3. Lern- und Schulleistungsdefizite 64
6.6.3.4. Hyperaktivität und Ausscheidungsstörungen 64
6.6.4. Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens 64
6.6.5. Störung des Sozialverhaltens, Subtypen 65
6.6.6. Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem 66
Verhalten / Störung mit oppositionellem Trotzverhalten
6.6.6.1. Differenzierte Betrachtung der Merkmale dieser Störung 66
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.6.6.2. Diagnosebildung unter Berücksichtigung der 68
Ausschlusskriterien
6.6.6.3. Diagnosebildung aus den Merkmalen 69
6.6.6.4. Häufigkeit in unserer Studie 70
6.6.7. Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen 71
6.6.8. Störung des Sozialverhaltens 72
6.6.8.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 72
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.6.8.2. Diagnosebildung, Ausschlussdiagnosen 73
6.6.8.3. Subtypen der Störung des Sozialverhaltens 73
6.6.8.4. Prävalenz 74
6.6.8.5. Komorbidität 78
6.7. Störung der Ausscheidung 80
6.7.1. Enuresis 80
6.7.1.1. Prävalenz als Primärdiagnose in unserer Studie 80
6.7.1.2. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 80
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.7.1.3. Diagnosebildung 81
6.7.1.4. Subtypen 82
6.7.1.5. Komorbidität 82
6.7.2. Enkopresis 83
6.7.2.1. Prävalenz als Primärdiagnose 83
6.7.2.2. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 83
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.7.2.3. Diagnosebildung 83
6.7.2.4. Subtypen 84
6.7.2.5. Komorbidität 85
6.7.3. Natürlicher Verlauf 85
6.8. Affektive Störungen 85
6.8.1. Prävalenz als Primärdiagnose 85
6.8.2. Entwicklungsverlauf 87
6.8.3. Subtypen 87
6.8.4. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 89
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.8.5. Häufige komorbide Störungen 90
6.8.6. Dysthymia 93
6.9. Angststörungen 93
6.9.1. Klassifikation von Ängsten 93
6.9.2. Prävalenz als Primärdiagnose 95
6.9.3. Trennungsangst 99
6.9.3.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 99
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
-V-
6.9.3.2. Diagnosebildung, Ausschlusskriterien 101
6.9.3.3. Komorbidität 102
6.9.4. Phobische Störung des Kindesalters 102
6.9.4.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 102
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.9.4.2. Diagnosebildung 103
6.9.4.3. Subtypen 1°3
6.9.4.4. Prävalenz in unserer Studie 104
6.9.4.5. Komorbidität 1°4
6.9.5. Soziale Phobie 1°6
6.9.5.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 106
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.9.5.2. Diagnosebildung 1°7
6.9.5.3. Prävalenz in unserer Studie 1°8
6.9.5.4. Komorbidität 1°8
6.9.6. Generalisierte Angststörung des Kindesalters 109
6.9.6.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 110
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.9.6.2. Diagnosebildung, Ausschlussdiagnosen 111
6.9.6.3. Prävalenz in unserer Studie 111
6.9.6.4. Komorbidität 111
6.9.7. Paniksyndrom ohne Agoraphobie, Panikstörung 112
6.9.7.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 112
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.9.7.2. Diagnosebildung, Ausschlusskriterien 113
6.9.7.3. Prävalenz in unserer Studie 114
6.9.7.4. Komorbidität 115
6.9.8. Agoraphobie ohne Panikstörung 115
6.9.8.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 115
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.9.8.2. Diagnosebildung 118
6.9.8.3. Komorbidität 120
6.9.8.4. Prävalenz in unserer Studie 12°
6.9.9. PTBST 120
6.9.9.1. Prävalenz 120
6.9.9.2. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 120
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.9.9.3. Diagnosebildung 122
6.9.9.4. Subtypen 122
6.9.9.5. Komorbidität 122
6.9.10. Zwangsstörungen 124
6.9.10.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 125
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.9.10.2. Diagnosebildung 125
6.9.10.3. Subtypen 126
6.9.10.4. Prävalenz 127
6.9.10.5. Komorbidität 127
6.10. Essstörungen 128
6.10.1. Prävalenz in unserer Studie 128
6.10.2. Anorexia nervosa 131
6.10.2.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 131
nach ICD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.10.2.2. Subtypen 132
6.10.2.3. Differentialdiagnosen 132
6.10.2.4. Komorbidität 133
6.10.3. Bulimia nervosa 133
6.10.3.1. Differenzierte Betrachtung der geforderten Merkmale 133
nach IVD-10, DSM-IV und Verwirklichung im DIPS
6.10.3.2. Subtypen 134
6.10.3.3. Differentialdiagnosen 135
6.10.3.4. Komorbidität 135
6.10.4. Hinweis auf Teilleistungsstörungen 135
6.10.5. Screening nicht organischer Psychose 135
7. Diskussion 136
8. Zusammenfassung 158
9. Literaturverzeichnis 160
10. Tabellen / Anhang 178
Tabelle 41 Primärdiagnosen 178
Tabelle 42 Patientenkollektiv 180
11. Tabellarischer Lebenslauf 199
-VII-
|
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| title_sub | theoretische Betrachtung und Datenerhebung nach strukturiertem Interview mit Bewertung nach DSM-IV und ICD-10 |
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