Marktorientierte Steuerung im Krankenhaussektor:
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| Sprache: | Deutsch |
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Köln
Kölner Wiss.-Verl.
2006
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|---|---|
| adam_text | Inhaltsverzeichnis IX
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung I
II Gegenstand der Arbeit I
1.2 Gang der Untersuchung 6
2 Grundlagen 9
2.1 Kennzeichen des Krankenhaussektors 9
2.1.1 Das Krankenhaus im System der Gesundheitsversorgung 9
2.1.2 Leistungsstrukturen im Krankenhaussektor 12
2.1.3 Krankenhäuser als Leistungserbringer 15
2.1.3.1 Eigenschaften von Krankenhausleistungen 15
2.1.3.2 Krankenhausproduktionsprozess 18
2.2 Marktcharaktcristika im System der Krankenhausversorgung 20
2.3 Steuerung im Krankenhaussektor 26
2.3.1 Stcuerungspcrspektiven als Bezugsrahmen fllr das Stcuerungssystem 26
2.3.2 Gcstaltungselcmente der Steuerung im Krankenhausscktor 27
3 Erkenntnisse zur Krankenhaussteuerung aus theoretischer Sicht _ 31
3.1 Unternehmensverfassungsbezogene Perspektive 31
3.1.1 Grundlagen 32
3.1.2 Verfllgungsrechtstheorie 38
3.1.2.1 Terminologische Bestimmung von VerfiJgungsrechten 38
X Inhaltsverzeichnis
3.1.2.2 Verfügungsrechtsstrukturen 39
3.1.2.3 Verfilgungsrechtsstrukturcn und Effizienzwirkungen 40
3.1.2.3.1 Verfügungsrechtsstrukturen eines For Profit
Krankenhauses 41
3.1.2.3.2 Vcrtugungsrechtsstrukturen eines Not for Profit
Krankenhauses 43
3.2 Ökonomische Krankenhausmodelle 48
3.2.1 Qualitäts/Quantitätsmaximierung des Krankenhausmanagements 48
3.2.2 Statusmaximierung des Krankenhausmanagements 51
3.3 Zusammenfassung der Ergebnisse und Kennzeichen der marktorientierten Steuerung..54
4 Leistungsorientierte Entgelte als Mechanismus marktorientierter Steuerung 59
4.1 Grundlagen der Krankenhausvergütung 59
4.1.1 Ziele von Vergütungssystemen 59
4.1.2 Module von Vergütungssystemen 61
4.1.2.1 Gestaltungsparameter im Rahmen der Entgeltstruktur 62
4.1.2.2 Gestaltungsparameter im Rahmen der vereinbarten Leistungsmenge 64
4.2 Historische Entwicklung der Krankenhausvergütung 66
4.2.1 Grundlagen 66
4.2.2 Duale Finanzierung und Selbstkostenerstattung 67
4.2.3 Einführung von Kostenbudgets 69
4.2.4 Einführung von gemischten Erlösbudgets 73
Inhaltsverzeichnis XI
4.2.5 Einführung von DRG basierten Erlösbudgets 78
4.2.6 Zusammenfassung 79
4.3 Charakteristika leistungsorientierter Entgelte 81
4.3.1 Objekt der Preisbildung 81
4.3.2 Überblick über Patientenklassifikationssysteme 82
4.3.3 Grundstruktureines DRG basierten Entgcltsystems 86
4.3.3.1 Grundlagen 86
4.3.3.2 Fallgruppierung nach DRG 88
4.3.3.3 Ausgestaltung des Vergütungssystems und Bewertungsgrundsätze 94
4.4 Effizienzanalyse leistungsorientierter Entgeltsysteme 98
4.4.1 Vertretungstheorie als Erklärungsansatz anreizinduzierter Effekte 99
4.4.1.1 Prämissen der Vertretungstheorie 100
4.4.1.2 Problembereiche der Vertretungstheorie 102
4.4.2 Anreizwirkungen von Fallpauschalen 104
4.4.2.1 Anreize zur Kostensenkung 105
4.4.2.2 Anreize zur Mengensteigerung 108
4.4.2.3 Anreize zur Erlössteigerung 110
4.4.3 Außervertragliche Ansätze zur Lösung dysfunktionaler Effekte von
Fallpauschalen: Qualitätssicherungsmaßnahmen 111
XIJ Inhaltsverzeichnis
4.4.4 Vertragliche Ansätze zur Lösung dysfünktionaler Effekte von Fall¬
pauschalen: Anreizkompatible Vergütung von Krankenhausleistungen 114
4.4.4.1 Problemstellung 115
4.4.4.2 Kostenbeteiligung und Behandlungskosten 118
4.4.4.3 Kostenbeteiligung und Behandlungsqualität 131
4.4.4.4 Fazit zur anreizkompatiblen Krankenhausvergütung 137
5 Leistungsorientierte Entgelte und Steuerung von Krankenhäusern 138
5.1 Leistungsorientierte Entgelte und Krankenhausfinanzierung 138
5.1.1 Krankenhausfinanzierung im dualen System 138
5.1.1.1 Grundlagen der dualen Finanzierung 138
5.1.1.2 Auswirkungen der dualen Finanzierung 143
5.1.1.3 Probleme der dualen Finanzierung und DRG 146
5.1.2 Marktorientierte Gestaltung der Krankenhausfinanzierung 151
5.1.2.1 Monistische Krankenhausfinanzierung 151
5.1.2.1.1 Grundlagen und Entwicklungstendenzen 151
5.1.2.1.2 Alternativen der Investitionsförderung und Kompatibilität
imDRG System 153
5.1.2.1.3 Probleme der Monistik 156
5.1.2.2 Möglichkeiten der Investitionsmittelerhöhung für Krankenhäuser 158
Inhaltsverzeichnis XIII
5.2 Leistungsorientierte Entgelte und Organisation der Krankenhausversorgung 162
5.2.1 Zum Zusammenhang der Krankenhausfinanzierung und Organisation der
Krankenhausversorgung 162
5.2.2 Prinzipien der Krankenhausplanung 164
5.2.2.1 Grundlagen 164
5.2.2.2 Planungsverfahren und Planungsmethodcn 166
5.2.2.3 Probleme der Krankenhausplanung 170
5.2.3 Marktorientierte Gestaltung der Organisation der Krankenhausversorgung 173
5.2.3.1 Krankenhausplanung unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit ...174
5.2.3.1.1 DEA als Beurteilungsgrundlage 175
5.2.3.1.2 Krankenhausspezifische Modcllstruktur, planungs
orientierte Effizienzmessung und EfTlzienzwirkungen 179
5.2.3.2 Leistungsorientierte Rahmenplanung 184
5.2.3.2.1 Auswirkungen von DRGaufdie Krankenhausplanung 184
5.2.3.2.2 Modellbeschrcibung 186
5.2.3.2.3 Vertragsaspekte 190
5.2.3.3 Wettbewerb der Versorgungsformen 194
6 Leistungsorientierte Entgelte und Steuerung in Krankenhäusern 203
6.1 Grundlagen 203
6.2 Steuerungskonzepte auf der Struktur und Prozessebene 205
6.2.1 Steuerungsrelevante Aspekte der traditionellen Krankenhausorganisation 205
XIV Inhaltsverzeichnis
6.2.2 Steuerung durch Bereichserfolge 212
6.2.2.1 Grundlagen: Dezentrale Center Strukturen und Modularisierung 212
6.2.2.2 Organisatorische Verankerung von Center Strukturen im
Krankenhaus 216
6.2.2.2.1 Fachabteilungen 216
6.2.2.2.2 Medizinische Dienstleister 217
6.2.2.2.3 Pflegedienst 218
6.2.2.2.4 Nicht medizinische Dienstleister 219
6.2.2.3 Perspektiven der Modularisierang im Krankenhaus 220
6.2.2.4 Steuerung von dezentralen Entscheidungen 225
6.2.3 Prozessorientierter Steuerungsbedarf im Krankenhaus 233
6.3 Steuerungsaspekte auf der Potentialebene 240
6.4 Ergebnisse einer empirischen Umfrage 244
7 Schlussbetrachtung 259
Literaturverzeichnis 262
Abbildungsverzeichnis XV
Abbildungsverzeichnis
Abb. 2 1: Der Krankenhausscktor als Leistungserbringersubsystem im Gesundheitswesen... 10
Abb. 2 2: Systematisierung von Krankenhäusern nach staatlichem Einfluss 13
Abb. 2 3: Dienstleistungseigenschaften von Krankenhausgütern 16
Abb. 2 4: Krankenhausproduktionsprozess 20
Abb. 2 5: Beziehungsgeflecht der Akteure im Krankenhaussektor 21
Abb. 2 6: Steuerungssystem im Krankenhaussektor 30
Abb. 3 1: Anzahl der Krankenhäuser und aufgestellte Betten sowie Marktanteile nach
Trägertypen 33
Abb. 3 2: Verfiigungsrechtsvertcilung in der Aktiengesellschaft 42
Abb. 3 3: Annahmen der Qualitätsmaximierung 49
Abb. 3 4: Entscheidungsverhalten des Krankenhausmanagements 50
Abb. 4 1: Systematisierung von Elementen des Vergütungssystems 65
Abb. 4 2: Wirkung der flexiblen Budgctierung 71
Abb. 4 3: Krankenhausvergütung nach der BPflV 1995 74
Abb. 4 4: Entgcltsystem für 2003/2004 und 2005/2006 79
Abb. 4 5: Entwicklung der Krankenhausvergütung in Deutschland 80
Abb. 4 6: Gliederungsstruktur nach DRG 88
Abb. 4 7: Gruppierungsschema von DRG 89
Abb. 4 8: Fallschweresystematik bei AR DRG 93
XVI Abbi Idunesverzeichnis
Abb. 4 9: Kalkulationsschema für DRG 97
Abb. 4 10: Selektionsverhalten von Krankenhäusern 121
Abb. 4 11: Flexibles Vergütungssystem für Krankenhäuser 129
Abb. 4 12: Gesundheitsertragsfunktion und Indifferenzkurven von Ärzten 133
Abb. 4 13: Wirkungen des gemischten Vergütungssystems 136
Abb. 5 1: Systematik der Investitionsförderung nach der AbgrV 140
Abb. 5 2: Investitionsförderung am Beispiel Nordrhein Westfalens 142
Abb. 5 3: Verhältnis KHG Mittel zu den GKV Ausgaben für die Krankenhaus
behandlung 144
Abb. 5 4: Entwicklung der Fördermittel in den alten Bundesländern 145
Abb. 5 5: KHG Mittel der Plankrankenhäuser pro Bett seit 1972 im Länder Vergleich 150
Abb. 5 6: Zusammenhang zwischen Finanzierungs und Planungssystem 163
Abb. 5 7: Formen der Bedarfsplanung 167
Abb. 5 8: Input Output Struktur für die DEA basierte Effizienzanalyse 181
Abb. 5 9: Kompatibilität von Entgelt und Planungssystem 185
Abb. 5 10: Dezentrale Leistungsplanung 187
Abb. 6 1: Die funktionale Differenzierung im Krankenhaus 206
Abb. 6 2: Prozesssicht der Leistungserbringung im Krankenhaus 220
Abb. 6 3: Prozessorientierte Modularisierung im Krankenhaus 221
Abb. 6 4: Strukturelle Eigenschaften der antwortenden Krankenhäuser 246
Abbildungsverzeichnis XVII
Abb. 6 5: Einsatz der Kostenrechnung und Budgetierung in den befragten
Krankenhäusern 250
Abb. 6 6: Einsatz von Anreizsystemen in den befragten Krankenhäusern 252
Abb. 6 7: Ergebnisse der Korrelationsanalysen des Modularisierungsindex MOD 254
Abb. 6 8: Ergebnisse der Korrelationsanalysen für die Dimensionen PRO und AUT 255
Abb. 6 9: Ergebnisse der Korrelationsanalysen für die Dimension KOE 256
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