Ökonomische Evaluationen von Gesundheitsleistungen: Fragestellungen, Methoden und Grenzen ; dargestellt am Beispiel der Transplantationsmedizin
Gespeichert in:
| Beteilige Person: | |
|---|---|
| Format: | Hochschulschrift/Dissertation Buch |
| Sprache: | Deutsch |
| Veröffentlicht: |
Baden-Baden
Nomos-Verl.-Ges.
1999
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| Ausgabe: | 1. Aufl. |
| Schriftenreihe: | Gesundheitsökonomische Beiträge
31 |
| Schlagwörter: | |
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| Umfang: | 339 S. graph. Darst. |
| ISBN: | 378905836X |
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| adam_text | Abbildungsverzeichnis 13
Tabellenverzeichnis 15
Abkürzungsverzeichnis 18
I.Einleitung 21
1. Problemstellung 21
2. Analytischer Ansatz 26
3. Aufbau der Arbeit 26
II. Grundlagen der Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen im Gesundheitswesen 27
1. Bedeutung der Studienperspektive 27
2. Kosten und Nutzen im Gesundheitswesen 30
2.1. Direkte Kosten und Nutzen 32
2.2. Indirekte Kosten und Nutzen 34
2.2.1. Einführung in den Humankapitalansatz 34
2.2.2. Kritik am Humankapitalansatz 36
2.2.2.1. Ethische Einwendungen 36
2.2.2.2. Überschätzung des Produktivitätsverlustes 38
2.2.2.3. Unterschätzung des Produktivitätsverlustes 41
2.2.2.4. Fehlende Marginalbetrachtung 42
2.2.2.5. Gefahr der Doppelzählung 42
2.2.2.6. Inkonsistente Perspektivenwahl 43
2.2.2.7. Problem der Folgewirkungen durch makroökonomische
Interdependenzen 44
2.3. Zusammenfassung 44
3. Grundformen der Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen 45
3.1. Methoden mit ausschließlicher Bewertung der Kosten 46
3.1.1. Kostenvergleichs-Analyse 46
3.1.2. Krankheitskostenstudien 53
3.2. Methoden mit Bewertung von Kosten und Nutzen 60
3.2.1. Kosten-Nutzen-Analyse 60
3.2.2. Kosten-Wirksamkeits-Analysen 62
3.2.3. Kosten-Nutzwert-Analyse 64
3.3. Zusammenfassung 67
9
4. Methodische Fragen bei Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen 67
4.1. Datenerhebung 67
4.2. Sensitivitätsanalyse 71
4.3. Wahl der zu bewertenden Alternativen 72
4.4. Grenzwertbetrachtung und Gemeinkostenschlüsselung 73
4.5. Standardisierung 77
4.6. Diskontierung 80
4.6.1. Notwendigkeit von Diskontierung 83
4.6.1.1. Opportunitätskosten des eingesetzten Kapitals 83
4.6.1.2. Zeitpräferenz 84
4.6.2. Möglichkeiten der Messung der Zeitpräferenzrate 86
4.6.2.1. Direkte Methoden zur Messung der Zeitpräferenz 86
4.6.2.2. Indirekte Methoden zur Messung der Zeitpräferenz 87
4.6.2.3. Opportunitätskostenansatz zur Messung der Zeitpräferenz 88
4.6.2.4. Verlauf der Zeitpräferenzfunktion 89
4.6.3. Kritik an der Nutzendiskontierung im Gesundheitswesen 89
4.6.3.1. Technische Argumente 90
4.6.3.2. Unsicherheit über zukünftige Ereignisse 90
4.6.3.3. Notwendigkeit meritorischer Eingriffe 91
4.6.3.4. Unerwünschte Verteilungswirkungen 92
4.6.3.5. Mangelnde Handelbarkeit von Gesundheitsnutzen 93
4.6.4. Schlußfolgerungen 93
4.7. Zusammenfassung 95
Exkurs: Ethik von Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen 96
5. Erfassung des intangiblen Nutzens mittels Lebensqualitätsmessung 98
5.1. Traditionelle Ansätze zur Ergebnisbewertung medizinischer
Therapiealternativen 99
5.2. Lebensqualitätsmessung 100
5.2.1. Begriffliche Abgrenzungen 101
5.2.2. Meßinstrumentskategorien 104
5.2.2.1. Krankheitsspezifische und krankheitsübergreifende
Instrumente 104
5.2.2.2. Direkte und indirekte Messung 106
5.2.2.2.1. Direkte Messung 107
5.2.2.2.1.1. Rating Skala 107
5.2.2.2.1.2. Standard-Gamble-Methode 108
5.2.2.2.1.3. Time-Trade-Off-Methode 110
5.2.2.2.1.4. Willingness-to-pay-Methoden 112
5.2.2.2.2. Indirekte Messung 115
5.2.2.3. Index- und Profil-Instrumente HS
5.2.3. Anforderungen an Instrumente zur Messung der Lebensqualität 123
5.2.3.1. Validität 123
5.2.3.2. Reliabilität 124
5.2.3.3. Andere Anforderungen 125
5.3. Zusammenfassung 125
Exkurs: Fallbeispiel zur Validierung eines innovativen Instrumentes:
DerEuroQol 127
10
6. Das Konzept der qualitätskorregierten Lebensjahre (QALYs) 148
6.1. Darstellung des Konzeptes 148
6.2. Kritik am QALY-Konzept 152
6.3. League-Tabellen 156
6.4. Alternativen zum QALY-Konzept 160
6.4.1. SAVE-Konzept 160
6.4.2. Healthy years equivalents 161
6.5. Zusammenfassung 164
III. Sozioökonomische Evaluation am Beispiel der Nieren- und Lebertrans¬
plantation 165
1. Medizinische und ökonomische Aspekte der Transplantationsmedizin 165
1.1. Nierentransplantations- und Dialysemedizin 165
1.1.1. Zum medizinischen Stand der Nierentransplantation- und Dialyse¬
medizin 165
1.1.1.1. Dialyseverfahren zur Behandlung terminaler Nieren¬
insuffizienz 166
1.1.1.2. Medizinische Grundlagen der Nierentransplantation 169
1.1.2. Bisherige Studien zu den Kosten und Nutzen der Behandlung
Nierenkranker 177
1.1.2.1. Kosten der Dialyse und Transplantation 177
1.1.2.2. Immunsuppressiva 183
1.1.2.3. Transplantatversagen 184
1.1.2.4. Lebensqualitätseffekte 185
1.2. Lebertransplantationsmedizin 189
1.2.1. Zum medizinischen Stand der Lebertransplantationsmedizin 189
1.2.2. Bisherige Studien zu den Kosten und Nutzen von Lebertransplanta¬
tionen 192
1.2.2.1. Transplantationskosten 192
1.2.2.2. Lebensqualitätseffekte 194
2. Weitere Aspekte der Transplantationsmedizin 196
2.1. Zum Begriff des Bedarfs nach Transplantationen 196
2.2. Rechtliche Aspekte 198
2.3. Ethische Aspekte 203
3. Zusammenfassung 209
4. Ein Fallbeispiel: Ökonomische Evaluation von Nieren- und Lebertrans¬
plantationen an der Medizinischen Hochschule Hannover 209
4.1. Evaluation der Nieren- und Lebertransplantation 210
4.2. Kostenanalyse 211
4.2.1. Grundlagen 211
4.2.2. Kosten der Nierentransplantation 217
4.2.2.1. Direkte Kosten 219
4.2.2.2. Indirekte Kosten 224
4.2.3. Kosten der Lebertransplantation 225
11
4.2.3.1. Direkte Kosten 227
4.2.3.2. Indirekte Kosten 235
4.3. Kosten-Kosten-Analyse 236
4.3.1. Dialyse versus Nierentransplantation 236
4.3.2. Konventionelle Behandlung versus Lebeltransplantation 243
4.4. Kosten-Wirksamkeits-Analyse 250
4.4.1. Klinische Outcome-Maße 250
4.4.2. Mortalität 251
4.4.3. Kostenwirksamkeitsrechnung 253
4.5. Kosten-Nutzwert-Analyse 255
4.5.1. Lebensqualitätsmessung 255
4.5.1.1. Lebensqualität vor und nach Nierentransplantation 255
4.5.1.2. Lebensqualität vor und nach Lebertransplantation 267
4.5.2. Berechnung qualitätskorregierter Lebensjahre 277
4.5.3. Berechnung des Kosten-Nutzwert-Quotienten 280
4.6. Zusammenfassung der Resultate 281
IV. Schlußbetrachtung 285
1. Zusammenfassung 285
2. Zukünftige Forschungsfragen 288
Literaturverzeichnis 291
Anhang 323
Stichwortverzeichnis 337
12
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 2.1.: Kosten medizinischer Therapieverfahren nach Zurechen-
barkeit und Tangibilität 31
Abbildung 2.2.: Kosten medizinischer Therapieverfahren nach Zurechen-
barkeit und Zugehörigkeit 31
Abbildung 2.3.: Aspekte indirekter Kosten außerhalb des med. Sektors 34
Abbildung 2.4.: Grundformen der Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen 46
Abbildung 2.5.: Unterschiedliche Vorgehensweisen bei Krankheitskosten¬
studien 54
Abbildung 2.6.: Studienansätze bei Krankheitskostenstudien nach Aggrega¬
tionsniveau 55
Abbildung 2.7.: Die Variation der Krankenhäuskosten in Abhängigkeit
von der Verweildauer 75
Abbildung 2.8.: Dimensionen der Lebensqualität 102
Abbildung 2.9.: Standard-Gamble-Methode 109
Abbildung 2.10.: Time-Trade-Off 111
Abbildung 2.11.: Antwortwellen-Analyse 136
Abbildung 2.12.: Ermittlung der QALYs 152
Abbildung 3.1.: Zahl der Organtransplantationen in Deutschland von 1994
bis 1996 169
Abbildung 3.2.: Nierentransplantation nach Spenderherkunft 174
Abbildung 3.3.: Konkurrierende Ziele bei den verschiedenen Gesetzgebungs-
Varianten 203
Abbildung 3.4.: Hirntod-Diagnostik 206
Abbildung 3.5.: Kostenerfassung bei abdominalen Transplantationen im
Zeitablauf 213
Abbildung 3.6.: Aufbau der Studienpopulation für die Evaluation der
Nierentransplantation 218
Abbildung 3.7.: Durchschnittliche Kosten der Nierentransplantation nach
Behandlungsphasen 222
13
Abbildung 3.8.: Kostenvergleich von Patienten mit und ohne Abstoßung
nach Behandlungsphase 224
Abbildung 3.9.: Aufbau der Studienpopulation für die Evaluation der Leber¬
transplantation 226
Abbildung 3.10.: Evaluation von Leber-Transplantationspatienten 228
Abbildung 3.11.: Durchschnittliche Kosten der Lebertransplantation nach
Behandlungsphasen 231
Abbildung 3.12.: NHP-Profile vor und nach Nierentransplantation 259
Abbildung 3.13.: Lebensqualität vor und nach Nierentransplantation 264
Abbildung 3.14.: Lebensqualität vor und nach Lebertransplantation 274
Abbildung 3.15.: Datenquellen 282
f
14
Tabellenverzeichnis
Tabelle 2.1.: Karnofskys Performance Index 105
Tabelle 2.2.: Aufbau des SF-36 120
Tabelle 2.3.: Rücklauf der Fragebögen 131
Tabelle 2.4.: Auswertbarkeit des 1. und 2. Fragebogenteils beim EuroQol 132
Tabelle 2.5.: Auswertbarkeit des 3. Fragebogenteils beim EuroQol 133
Tabelle 2.6.: Altersstruktur der deutschen Bevölkerung, 370er- und
193er-Gruppe 134
Tabelle 2.7.: Verteilung der sozio-ökonomischen Hintergrundvariablen 135
Tabelle 2.8.: Verteilung der Gesundheitszustände beim EuroQol 137
Tabelle 2.9.: Fremdeinschätzung im dritten Fragebogenteil 138
Tabelle 2.10.: Schätzmodell des Lebensqualitätsindex-Wertes (LQI) für
den EuroQol 140
Tabelle 2.11.: Auswertung der Antwortlevel nach sozio-demographischen
Kriterien 143
Tabelle 2.12.: Persönliche Gesundheitswahrnehmung getrennt nach Krank¬
heitserfahrungen 144
Tabelle 2.13.: Korrelationsmatrix für Dialysepatienten (Test-Retest-Korrelation) 145
Tabelle 2.14.: Lebensqualitätsindex (LQI) sowie Wert der Visuellen Analog¬
skala (VAS) für unterschiedliche Gesundheitszustände beim
EuroQol 146
Tabelle 2.15.: Kosten pro QALY verschiedener Therapien 157
Tabelle 3.1.: Lebensqualitätsstudien für Nierentransplantationen und Dialyse 187
Tabelle 3.2.: Lebensqualitätsstudien für Lebertransplantationen 195
Tabelle 3.3.: Vergleich der vollständig dokumentierten Fälle mit den nur
teilweise dokumentierten Fälle 219
Tabelle 3.4.: Vergleich der Kosten der verstorbenen mit den überlebenden
Patienten 220
Tabelle 3.5.: Kosten der Nierentransplantation 221
Tabelle 3.6.: Kosten der Nierentransplantation (in DM) nach Geschlecht 223
15
Tabelle 3.7.: Transplantatfunktion und Überlebensstatus nach Nierentrans¬
plantation in der Studienpopulation 225
Tabelle 3.8.: Vergleich der vollständig dokumentierten Fälle mit den nur
teilweise dokumentierten Fällen 229
Tabelle 3.9.: Kosten der Lebertransplantation 230
Tabelle 3.10.: Kosten der Lebertransplantation (in DM) nach Geschlecht 232
Tabelle 3.11.: Vergleich der Kosten der verstorbenen mit den überlebenden
Patienten 233
Tabelle 3.12.: Kostenanalyse verschiedener Subgruppen von Lebertransplan¬
tationspatienten 234
Tabelle 3.13.: Überlebensstatus nach Lebertransplantation in der Studien¬
population 235
Tabelle 3.14.: Art der letzten Erwerbstätigkeit der Patienten auf der Warteliste
für Lebertransplantationen 236
Tabelle 3.15.: Art der letzten Erwerbstätigkeit der Patienten auf der Warteliste
für Nierentransplantationen 238
Tabelle 3.16.: Organüberlebensraten der Medicare-Patienten 1986 - 90
nach Altersklassen 239
Tabelle 3.17.: Überlebensraten nach Nieren-Transplantation deutscher
Patienten 240
Tabelle 3.18.: Berechnung der langfristigen direkten Kosteneffekte von Nieren¬
transplantationen 241
Tabelle 3.19.: Geschätzte Kosten der Leberzirrhose ohne Transplantation 245
Tabelle 3.20.: Einkommen der Patienten mit Lebertransplantation 247
Tabelle 3.21.: Berechnung der langfristigen direkten Kosteneffekte von
Lebertransplantationen 248
Tabelle 3.22.: Überlebensraten nach Lebertransplantation deutscher Patienten 252
Tabelle 3.23.: Berechnung gewonnener Lebensjahre bei Lebertransplantations¬
patienten 253
Tabelle 3.24.: Berechnung der Kosten pro gewonnenem Lebensjahr nach
Lebertransplantation 254
Tabelle 3.25.: Zahl der Patienten je Befragungszeitpunkt (Nierentransplantation) 256
16
Tabelle 3.26.: Sozio-demographische Merkmale der Patienten auf Warteliste 257
Tabelle 3.27.: NHP-Werte vor und nach Nierentransplantation 258
Tabelle 3.28.: Fehlende Werte auf den ersten beiden Seiten des EuroQol
(Warteliste) 260
Tabelle 3.29.: Verteilung der Gesundheitszustände auf der Warteliste (Nieren¬
transplantation) 261
Tabelle 3.30.: Gesundheitszustände auf der Warteliste (Nierentransplantation) 262
Tabelle 3.31.: Mittlere Lebensqualitätswerte vor und nach Nierentransplantation 263
Tabelle 3.32.: Gesundheitszustand nach unterschiedlichen demographischen
Variablen und der Zeit seit Transplantation 265
Tabelle 3.33.: NHP-Werte verschiedener Dimensionen und der Prozentsatz von
EuroQol-Antworten mit Problemen 266
Tabelle 3.34.: Zahl der Patienten je Befragungszeitpunkt 267
Tabelle 3.35.: Sozio-demographische Merkmale der Patienten auf Warteliste 269
Tabelle 3.36.: NHP-Werte vor und nach Lebertransplantation 270
Tabelle 3.37.: Fehlende Werte auf den ersten beiden Seiten des EuroQol
(Warteliste) 271
Tabelle 3.38.: Verteilung der Gesundheitszustände auf der Warteliste (Leber¬
transplantation) 272
Tabelle 3.39.: Gesundheitszustände auf der Warteliste (Lebertransplantation) 273
Tabelle 3.40.: Mittlere Lebensqualitätswerte vor und nach Lebertransplantation 273
Tabelle 3.41.: Gesundheitszustand nach unterschiedlichen demographischen
Variablen und der Zeit seit Transplantation 275
Tabelle 3.42.: NHP-Werte verschiedener Dimensionen und der Prozentsatz
von EuroQol-Antworten mit Problemen 276
Tabelle 3.43.: Berechnung der QALYs nach Nierentransplantation 278
Tabelle 3.44.: Berechnung der QALYs nach Lebertransplantation 279
Tabelle 3.45.: Gewonnene QALYs von Nieren- und Lebertransplantationen
nach Diskontierungszinssatz und Lebensqualitätsmeßinstrument 280
Tabelle 3.46.: Ergebnisse der Kostenanalyse 283
Tabelle 3.47.: Berechnung der Kosten pro gewonnenem Lebensjahr nach
Lebertransplantation 284
17
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