Ärztliches Urteilen bei entscheidungsunfähigen Schwerkranken: Geschichte, Theorie, Ethik
Gespeichert in:
| Beteilige Person: | |
|---|---|
| Format: | Hochschulschrift/Dissertation Buch |
| Sprache: | Deutsch |
| Veröffentlicht: |
Münster
mentis Verl.
2012
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| adam_text | Titel: Ärztliches Urteilen bei entscheidungsunfähigen Schwerkranken
Autor: Bobbert, Monika
Jahr: 2012
INHALTSVERZEICHNIS
ElNLEITUNG....................................................................................................17
1 Fragestellung und Konzeption der Arbeit....................................................................17
2 Zusammenfassung der Ergebnisse der einzelnen Kapitel
(Executive Summary).......................................................................................................20
Kapitel 1 - Begriffliche Klârungen und Eingrenzung der
Fragestellung............................................................................................29
1 Therapiebegtenzung bei Schwerkranken : erste begriffliche Klârungen
und Eingrenzung der Fragestellung...............................................................................29
1.1 Schwere Krankheit , schwerkranker Patient ..................................................................29
1.2 Therapiebegrenzung ..............................................................................................................30
1.3 Therapiebegrenzung als passive Sterbehilfe ......................................................................31
2 Entscheidungsunfàhige Patienten: Eingrenzung durch ethisch relevante
Charakteristika...................................................................................................................34
2.1 Unterschiedliche Fallgruppen..................................................................................................34
2.2 Grenzbereiche der Anwendbarkeit des Selbstbestimmungsrechts...................................35
3 Krankheitszustânde undihre ethisch relevanten Aspekte.........................................37
4 Begrenzung medizinischer BehandlungsmaBnahmen................................................41
5 Die Problemkonstellafion und die Frage nach den verbindlichen
ethischen Normen............................................................................................................42
Kapitel 2 - Behandlungsbegrenzung aus historischer
Perspective: Ausgewâhlte Beispiele und die Nachkriegszeit........43
1 Vorbemerkungen zur historischen Fragestellung und zur Méthode........................43
1.1 Vorbemerkungen zum Zuschnitt der historischen Fragestellung.....................................43
1.2 Zur Méthode der Interprétation historischer Quellen........................................................44
2 Friihe Hinweise auf das Thema Behandlungsbegrenzung in der Geschichte........46
2.1 Euthanasie und Behandlungsbegrenzung in der griechischen und rômischen
Antike...........................................................................................................................................46
2.2 Ausgewâhlte Beispiele zu Euthanasie im Sinne von Behandlungsbegrenzung
und ârztlicher Sterbebegleitung aus dem 16. bis 19. Jahrhundert.....................................52
INHALTSVERZEICHN1S
3 Die Diskussion iiber Behandlungsbegrenzung und Sterbebegleitung
um 1900undinderWeimarerRepublik......................................................................65
3.1 Medizin und Krankenversorgung im Wandel: Zur Situation im Kaiserreich
und in der Weimarer Republik................................................................................................65
3.2 Ausgewâhlte àrztliche Quellen zu Behandlungsbegrenzung und Sterbebegleitung
uml900.......................................................................................................................................66
3.3 Einsatz von Morphium bei schwerkranken und sterbenden Patienten
urnl900.......................................................................................................................................73
3.4 Zwischenergebnis: Behandlungsbegrenzung in verschiedenen historischen
Phasen..........................................................................................................................................75
3.5 Die gesellschaftliche Débatte ùber aktive Tôtung auf Verlangen und Tôtung
lebensunwerten Lebens in der Zeit zwischen 1895 und 1933.........................................75
3.6 Die organisierte Arzteschaft zu Beginn des 20. Jahrhunderts und die Themen
Behandlungsbegrenzung und Sterbebegleitung...................................................................80
4 Die Diskussion zur Behandlungsbegrenzung in der bundesdeutschen
Arzteschaft der Nachkriegszeit......................................................................................88
4.1 Neue diagnostische und therapeutische Môglichkeiten der Medizin...............................88
4.2 Kritik am Krankenhaus als Versorgungsstruktur und an fehlender Patienten-
orientierung in Medizin und Pflege........................................................................................89
4.3 Die Leit,,disziplinen Chirurgie und Anàsthesiologie in den 1960er und
70erjahren..................................................................................................................................92
4.4 Bundesàrztekammer und Deutscher Arztetag als Vertretung der Arzteschaft..............95
4.5 Das Deutsche Àrzteblatt als Quelle fur Positionen der organisierten Arzteschaft
zwischen 1960 und 1980..........................................................................................................98
Kapitel 3 - Empirische Ausgangsbasis: Problemanzeigen aus
der kunischen Praxis...............................................................................117
1 Kenntnisse, Einstellungen und Praxis von Arzten in Bezug auf
Behandlungsbegrenzung...............................................................................................117
1.1 Behandlungsbegrenzung als schwierige àrztliche Entscheidung.....................................117
1.2 Unsicherheit bei ethischen und rechtlichen Begriffsunterscheidungen und
Problemanalysen......................................................................................................................118
1.3 Unterlassen oder Abbrechen von MaCnahmen.................................................................121
1.4 Klassifikation von BehandlungsmaBnahmen nach dem Aspekt der
Verzichtbarkeit.........................................................................................................................123
1.5 Lebensqualitàt und Lebenserwartung als Kriterien fur eine
Behandlungsbegrenzung........................................................................................................124
1.6 Weitere Aspekte ârztlichen Entscheidens in Bezug auf Behandlungsbegrenzung......126
1.7 Fortbildungs- und Beratungsbedarf der Arzte...................................................................128
2 Ubereinstimmung zwischen Patienten und Arzten bei
Behandlungsentscheidungen........................................................................................129
INHALTSVERZEICHNIS
3 Konflikte im therapeutischen Team............................................................................134
4 Patientenverfûgungen als Entscheidungshilfe fur eine
Behandlungsbegrenzung................................................................................................135
4.1 Behandlungsbegrenzung als Anliegen von Bùrgern..........................................................135
4.2 Patientenverfûgungen und das Recht auf Selbstbestimmung..........................................136
4.3 Verbreitungsgrad von Patientenverfûgungen.....................................................................138
4.4 Patienten geben Angehôrigen statt Patientenverfûgungen den Vorzug........................140
5 Angehôrige als Stellvertreter nicht mehr entscheidungsfahiger Patienten............141
5.1 Bevorzugung von Angehôrigen als Entscheidungsstellvertretem..................................141
5.2 Grad der Ubereinstimmung zwischen Patienten und Angehôrigen...............................142
5.3 Schlussbemerkungen zu Studien mit Patienten und Angehôrigen.................................155
6 Vergleich zwischen Angehôrigen und Arzten als
Entscheidungsstellvertretem.........................................................................................156
7 Empirische Ergebnisse und Schlussfolgerungen in Bezug auf den
mutmaBlichen Willen .................................................................................................158
7.1 Stellenwert ethisch relevanter empirischer Forschung......................................................158
7.2 Empirische Ergebnisse und das Konzept mutmaBlicher Wille ...................................159
Kapitel 4 - Theoretische Grundlagen der Ethik und
der Medizin................................................................................................163
1 Vorbemerkungen zur angewandten Ethik..................................................................163
1.1 Zur Rolle der Ethik bei Behandlungsentscheidungen......................................................163
1.2 Zur Unterscheidung von Ethik und Moral.........................................................................164
1.3 Zum Verhâltnis von allgemeiner und angewandter Ethik...............................................169
2 Medizin- und Bioethik als interdisziplinâre Wîssenschaftsethik.............................170
2.1 Medizin-und Bioethik............................................................................................................170
2.2 Ethik in der Medizin als philosophisch begrûndete Reflexion mit
interdisziplinârer Ausrichtung...............................................................................................171
3 Ebenen und Perspektiven ethischer Reflexion..........................................................171
4 Medizinische Wissenschaft und ârztliches Handeln.................................................174
4.1 Medizin als Naturwissenschaft oder Heilkunde.................................................................174
4.2 Medizin als Wissenschaft und Praxis...................................................................................177
4.3 Arztliches Handeln nach den Rcgeln der Kunst ............................................................181
4.4 Medizin als Naturwissenschaft und ihre ethischen Implikationen.................................182
4.5 Medizinische Indikation und Behandlungsziel...................................................................193
4.6 Anmerkungen zu eincr jûngeren Paradigmendiskussion..................................................199
10 INHALTSVERZEICHNIS
5 BehancUungsentscheidungen in der Arzt-Patient-Beziehung..................................204
5.1 Information des Patienten ùber wertende Vorentscheidungen des Arztes...................204
5.2 Wahl zwischen mehreren Behandlungsoptionen oder zwischen Behandlung
und Nicht-Behandlung...........................................................................................................205
Kapitel 5 - Ethische Normen und ihre Begrûndung.......................207
1 Der deontologische Ansatz von Alan Gewirth.........................................................207
1.1 Einleitung..................................................................................................................................207
1.2 Einfùhrung in den Ansatz von Alan Gewirth....................................................................209
1.3 Menschenrechte als Rechte auf die notwendigen Bedingungen der
Handlungsfahigkeit..................................................................................................................209
1.4 Négative und positive moralische Rechte...........................................................................213
1.5 Gewichtung konfligierender moralischer Rechte...............................................................215
1.6 Interpretationsbedarf bei der Bestirnmung konstitutiver Rechte und
handlungsnotwendiger Gùter................................................................................................216
1.7 Rechte von und Schutzpflichten fur partiell handlungsfâhige oder nicht mehr
handlungsfahige Menschen....................................................................................................218
2 Anwendung und Wdterentwicklung des Ansatzes von Gewirth in Bezug
auf nicht mehr entscheidungsfàhige schwerkranke Patienten................................233
2.1 Das Recht auf Lebenserhalt und Lebensschutz.................................................................233
2.2 Das Recht auf Erhalt und Verbesserung der Gesundheit................................................250
2.3 Das Recht auf Schmerz- und Symptomlinderung.............................................................256
2.4 Das Recht auf Sterbebegleitung............................................................................................260
2.5 Das Recht auf Freiheit und Selbstbestimmung..................................................................261
2.6 Entscheidungsunfahige Patienten und das Recht auf Freiheit und
Selbstbestimmung....................................................................................................................273
2.7 Das Recht auf Gleichbehandlung.........................................................................................284
Kapitel 6 - Tun und Unterlassen medizinischer Macnahmen.......287
1 Vorbemerkungen zur Problematik in der medizinischen Praxis............................287
2 Die Débatte iiber aktive und passive Sterbehilfe angesichts der Thematik
der vorliegenden Arbeit.................................................................................................289
3 Unterlassen oder Abbrechen medizinischer MaGnahmen und ihre
moralische Erlaubtheit oder Gebotenheit..................................................................290
INHALTSVERZEICHNIS 11
4 Einige grundlegende Unterscheidungen und Bewertungen in Bezug auf
Tunund Unterlassen......................................................................................................291
4.1 Zur Problematik der Unterscheidung zwischen Tun, Geschehenlassen und
Unterlassen beimThema Sterbehilfe...................................................................................291
4.2 Zur Unterscheidbarkeit von Tôten und Sterbenlassen - ethisch relevante
Aspekte......................................................................................................................................292
4.3 Zwischenfazit Handeln unter grôBerer Begrùndungslast als Unterlassen?..................299
5 Bewertung von Tun und Unterlassen in Institutionen des
Gesundheitswesens........................................................................................................301
5.1 Tun und Unterlassen der Arzte: ein spezieller Handlungsbereich..................................301
5.2 Unterlassen in Bezug auf einen MaBstab: Behandlungsstandard und
Ûblichkeiten ..........................................................................................................................303
5.3 Behandlungsbegrenzung als Unterlassen auBergewôhnlicher Mittel - im
Unterschied zum Tôten als Tun...........................................................................................304
5.4 Zwischenfazit...........................................................................................................................307
6 Ethisch relevante Kriterien fur die Bewertung von Tun und Unterlassen
in der Gesundheitsversorgung......................................................................................309
6.1 Zwei Voraussetzungen fur ein moralisch légitimes Unterlassen medizinischer
Mafinahmen..............................................................................................................................309
6.2 Tôten und Sterbenlassen bei irreversibel fortschreitender Erkrankung und das
Ausschôpfen medizinischer Mittel...................................................................................309
6.3 Unterlassen als abgestuftes Vorgehen : Grade der Passivitât.......................................311
7 Zur ethischen Bewertung des Unterlassens mit Hilfe des Ansatzes
von Gewirth....................................................................................................................312
7.1 Ethisch relevantes Unterlassen..............................................................................................312
7.2 Handlungen und Unterlassungen deskriptiv und moralisch-normativ..........................313
7.3 Tun und Unterlassen aus teleologischer und deontologischer Sicht..............................315
7.4 Unterlassen als Frage positiver Rechte und Pflichten.......................................................316
8 Zur Bewertung von Tun und Unterlassen in der Gesundheitsversorgung
im Einzelnen....................................................................................................................317
8.1 Ein aus ethischer Sicht relevantes Unterlassen...... .........................~................................317
8.2 Rechtfertigungsgrùnde fur ein Unterlassen - trotz prinzipiell bestehender
Hilfspflichten............................................................................................................................318
8.3 Tun oder Unterlassen: keine isolierte Bewertung von EinzelmaBnahmen oder
Einzelhandlungen....................................................................................................................321
8.4 Berechtigte Interessen der Helfer: ihre Voraussetzungen der
Handlungsfahigkeit..................................................................................................................322
12 Inhaltsverzeichnis
Kapitel 7 - Lebensqualitâtskonzepte in der Medizin und
Lebensqualitât als spezifische Argumentationsform....................325
1 Lebensqualitâtsargumente in der klinischen Medizin...............................................325
2 Historischer Rùckblick und ÛberbUck ùber Lebensqualitât als Variable
in der Medizin.................................................................................................................327
3 Systematische Charakterisierung von Lebensqualitâtskonzepten in
der Medizin.....................................................................................................................332
4 Empirische Ergebnisse zur Einschatzung von Lebensqualitât...............................335
4.1 Subjektives Wohlbefinden bei Kranken und Gesunden..................................................335
4.2 Selbst- und Fremdeinschàtzung: das Behinderungs-Paradox ......................................336
4.3 Die Situation pflegender Angehôriger und deren Einschatzung von
Lebensqualitât..........................................................................................................................340
4.4 Wûnsche und Ângste schwerkranker Patienten.................................................................341
5 Betrachtung der empirischen Ergebnisse aus ethischer Sicht.................................342
5.1 Das Behinderungs-Paradox und seine Konsequenzen fur die
ethische Urteilsbildung...........................................................................................................342
5.2 Bewertung von Anpassungs- und Bewâltigungsprozessen..............................................343
5.3 Schlussfolgerungen: empirische Konzepte zur Lebensqualitât und ihr
Stellenwert fur das àrztliche Urteil........................................................................................345
6 Empirische Konzepte zur Lebensqualitât und ihr systematischer
Bezug zur Ethik..............................................................................................................348
6.1 Bezug zur Ethik des gelingenden Lebens............................................................................349
6.2 Der Ansatz von Martha Nussbaum als moderner strebensethischer Ansatz...............354
6.3 Bezug zur ethisch-normativen Ebene..................................................................................365
7 Ethische Ûberlegungen zur Lebensqualitât nicht mehr entscheidungs-
fâhiger Patienten.............................................................................................................367
7.1 Ertrag empirischer Erhebungen zur Lebensqualitât fur die ethische
Urteilsbildung...........................................................................................................................367
7.2 Der rechtebasierte Ansatz von Gewirth und Pflichten zur Gewâhrleisrung
von Lebensqualitât ..............................................................................................................367
7.3 Môglichkeiten und Grenzen der Argumentation mit dem Konzept
Lebensqualitât bei nicht mehr entscheidungsfàhigen Patienten.................................373
8 Kritische Betrachtung der Losungsversuche zweier medizinethischer
Standardwerke................................................................................................................382
9 Fazit: Relevanz des Konzepts Lebensqualitât zur Begriindung von
Behandlungsentscheidungen........................................................................................384
Inhaltsverzeichnis 13
Kapitel 8 - Mittlere Regeln und spezifische Argumentations-
formen bei behandlungsentscheidungen........................................387
1 Methodische Vorbemerkungen....................................................................................387
1.1 Problème anwendungsbezogener Ethik..............................................................................387
1.2 Abwâgende Vernunft..............................................................................................................388
1.3 Mittlere Regeln und spezifische Argumentationsformen.................................................390
2 Mittlere Regeln zur Abwâgung moralisch relevanter Gùter und Werte................391
2.1 Mittlere Regeln.........................................................................................................................391
2.2 Mittlere Regeln fur Behandlungsentscheidungen..............................................................391
2.3 Zu Stellenwert und Funktion mittlerer Regeln...................................................................395
3 Spezielle Argumentationsform: Natur und Naturlichkeit........................................395
3.1 Einfûhrung Beispiele fur Natùrlichkeitsvorstellungen in der klinischen Medizin......395
3.2 Offene Fragen, Fehlschlûsse und Begrûndungsdefizite bei Natur- und
Natùrlichkeitsargumenten......................................................................................................403
3.3 Anthropologie und Ethik: Grundzùge des menschlichen Seins und Bezùge
zur Ethik des guten Lebens...................................................................................................405
3.4 Mittlere Regeln als Gewinn aus Natur- und Natùrlichkeitsargumenten....................412
3.5 Implizite Werfungen, offene Fragen und Begrûndungsdesiderate.................................415
3.6 Fallbeispiel zu den Aspekten Kùnstlichkeit der Mittel, Lebensquantitât
und Lebensqualitât..................................................................................................................416
4 Spezielle Argumentationsform: auBergewôhnliche Mittel (remédia
extraordinaria).................................................................................................................418
4.1 Zur Verwendungsweise des Begriffs in der Medi2inethik, im Arztethos
und in der klinischen Praxis...................................................................................................418
4.2 Gewohnte und in diesem Sinne naturliche Mittel.....................................................420
4.3 AuBerordentliche und ordentliche Mittel : Argumentationen des
Katholischen Lehramts...........................................................................................................422
4.4 Zusammenfassende ethisch-systematische Uberlegungen...............................................425
5 Spezielle Argumentationsform: Professionsbezug und Behandlungsziele............427
5.1 Zuordnung von Mitteln und MaBnahmen zu den Aufgabenbereichen
verschiedener Berufsgruppen................................................................................................427
5.2 Umstellen von kurativen auf palliative Behandlungsziele........................................428
5.3 Zuordnung von Mitteln und MaBnahmen zu Behandlungsniveaus ...........................429
6 Spezielle Argumentationsform: Medizinische Nutzlosigkeit
( medical futility )..........................................................................................................431
6.1 Einleitung..................................................................................................................................431
6.2 Begriffserlâuterung und erste Eingrenzungen....................................................................432
6.3 Historisch-diskursiver Hintergrund der Argumentarionsfigur........................................432
6.4 Medizinische Nutzlosigkeit als gemischtes Urteil: eine systcmatische Analyse........434
6.5 lirfordernis einer ethisch-normativen Einordnung des Behandlungsziels....................443
14 INHALTSVERZEICHNIS
6.6 Fallbeispiel zur Veranschaulichung......................................................................................445
6.7 Wer soll ùber medizinische Nutzlosigkeit befinden?....................................................446
6.8 Fazit Argumentativer Ertrag der medizinischen Nùtzlichkeit ....................................448
7 Hàufige mittlere Abwâgungsregeln bei Behandlungsentscheidungen...................450
7.1 Die mittlere Regel der VerhâltnismâBigkeit........................................................................450
7.2 Die mittlere Regel der Vorsicht............................................................................................453
Kapitel 9 - Kommunikation mit unmittelbar Beteiligten
und relevante individualrechte.........................................................467
1 Entscheidungsunfàhige, schwerkranke Patienten und die Kommunikation
zwischen unmittelbar Beteiligten.................................................................................467
1.1 Notwendigkeit der Kommunikation zwischen Behandlungsteam
und Angehôrigen.....................................................................................................................467
1.2 Erfahrungen und Vorschlàge von Klinikârzten.................................................................469
1.3 Nowendigkeit der Kommunikation im Behandlungsteam...............................................471
1.4 Kommunikation und Konsens zwischen Beteiligen .....................................................472
2 Die Interessen von Familienangehôrigen und deren moralischer
Stellenwert bei Behandlungsentscheidungen.............................................................473
2.1 Interessen und moralische Rechte der Betroffenen..........................................................473
2.2 Indirekte moralische Legitimierung von Interessen Angehôriger oder
nahestehender Personen.........................................................................................................476
2.3 Behandlungsentscheidungen am Lebensende: Fragen aus der klinischen Praxis.........476
2.4 Grùnde fur die Einbeziehung Angehôriger um ihrer selbst willen.................................478
3 Gesellschaftliche Pflichten: Wertschâtzung und Unterstutzung
Angehôriger.....................................................................................................................479
Kapitel 10 - Strukturen ethischer Reflexion in der Klinik
und ein Modell kunischer Ethikberatung.......................................483
1 Ethikkomitee und Ethikkonsil als Strukturen klinischer Ethikberatung..............484
2 Der Arbeitskreis Ethik-Konsil (AKEK) des Urtiversitâtsldinikums
Heidelberg als Bottom-up-Modell klinischer Ethikberatung..................................487
2.1 Entstehungsgeschichte, Zusammensetzung, Arbeitsweise..............................................488
2.2 Vorgehen bei einer ethischen Fallbesprechung..................................................................489
2.3 Erfahrungen, Môglichkeiten und Grenzen.........................................................................491
Inhaltsverzeichnis 15
3 Ein hermeneutisch-normatives Modell klinischer Ethikberarung......................492
3.1 Der spezifische Beitragder Ethik.........................................................................................492
3.2 Klinische Ethikberatung als interdisziplinàres Unterfangen............................................493
3.3 Ein hermeneutisch-normatives Modell klinischer Ethikberatung..............................493
SCHLUSS........................................................................................................499
1 Geschichte, Théorie und Ethik der Medizin..............................................................499
1.1 Geschichte der Medizin..........................................................................................................499
1.2 Théorie der Medizin................................................................................................................500
1.3 Empirische Sozialwissenschaften.........................................................................................500
1.4 Geschichte und Ethik der Medizin.......................................................................................501
1.5 Ethik im interdisziplinâren Dialog........................................................................................502
1.6 Ethik als Individual- und Sozialethik...................................................................................502
2 Zentrale Ergebnisse der ethischen Untersuchung.....................................................503
DANK.............................................................................................................513
Quellen- und Literaturverzeichnis...................................................515
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