Klinische Epidemiologie: Grundlagen und Anwendung
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| Format: | Book |
| Language: | German |
| Published: |
Bern
Huber
2007
|
| Edition: | 2., vollst. überarb. dt.-sprachige Ausg. |
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| Item Description: | Hier auch später erschienene, unveränderte Nachdrucke |
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Inhalt
Vorwort der deutschen Herausgeber............................................... 13
Vorwort zur Originalausgabe..................................................... 15
1 Einleitung ........................................................... 19
1.1 Die wissenschaftliche Grundlage der Idinischen Medizin....................... 20
1.2 Klinische Epidemiologie ................................................. 22
1.3 Grundlagen............................................................ 23
1.3.1 Klinische Fragen........................................................ 23
1.3.2 Variable ............................................................... 24
1.3.3 Gesundheitsbezogene
1.3.4 Zahlen und Wahrscheinlichkeit............................................ 25
1.3.5 Populationen und Stichproben............................................ 25
1.3.6
1.3.7 Zufall ................................................................. 30
1.3.8
1.3.9 Interne und externe Validität.............................................. 31
1.4 Informationen und Entscheidungen........................................ 33
1.5 Aufbau dieses Buches.................................................... 34
2 Normalität und Abweichung........................................ 39
2.1 Arten von Daten........................................................ 41
2.2 Leistungsfähigkeit von Messungen......................................... 41
2.2.1 Validität............................................................... 42
2.2.2
2.2.3 Messbereich............................................................ 44
2.2.4 Veränderungssensibilität ................................................. 44
2.2.5 Interpretierbarkeit ...................................................... 44
2.3 Variabilität............................................................. 45
2.3.1 Variabilität durch Messung............................................... 45
2.3.2 Biologische Variabilität................................................... 46
2.3.3 Gesamtvariabilität....................................................... 47
2.3.4 Auswirkung der Variabilität............................................... 48
Inhalt
2.4 Verteilungen ........................................................... 49
2.4.1 Beschreibung von Verteilungen............................................ 49
2.4.2 Empirische Verteilungen ................................................. 49
2.4.3 Die Normalverteilung.................................................... 50
2.5 Kriterien für Normabweichungen.......................................... 51
2.5.1 Nicht normal = ungewöhnlich ............................................ 54
2.5.2 Nicht normal = mit Krankheit assoziiert.................................... 55
2.5.3 Nicht normal = behandelbar.............................................. 56
2.6 Regression zur Mitte..................................................... 57
3 Diagnose............................................................ 61
3.1 Vereinfachung von Daten................................................. 61
3.2 Die Genauigkeit eines Testergebnisses ...................................... 62
3.2.1 Der Goldstandard....................................................... 63
3.2.2 Fehlende Informationen über negative Tests................................. 63
3.2.3 Fehlende Informationen über Testergebnisse bei nicht erkrankten Menschen...... 64
3.2.4 Fehlende objektive Standards für eine Krankheit ............................. 64
3.2.5 Die Folgen unvollkommener Standards..................................... 65
3.3 Sensitivität und Spezifität ................................................ 65
3.3.1 Definitionen ........................................................... 66
3.3.2 Anwendung sensitiver Tests............................................... 66
3.3.3 Anwendung spezifischer Tests............................................. 67
3.3.4 Wechselbeziehung zwischen Sensitivität und Spezifität........................ 68
3.3.5 Die ROC-Kurve......................................................... 68
3.4 Ermittlung von Sensitivität und Spezifität................................... 70
3.4.1 Das Spektrum der Patienten .............................................. 70
3.4.2
3.4.3 Zufall................................................................. 72
3.5 Der prädiktive Wert ..................................................... 73
3.5.1 Definitionen ........................................................... 73
3.5.2 Determinanten des prädiktiven Wertes ..................................... 74
3.5.3 Schätzung der Prävalenz ................................................. 76
3.5.4 Erhöhung der Prävalenz einer Krankheit vor Testdurchführung................. 76
3.5.5 Auswirkungen auf die Interpretation medizinischer Fachliteratur............... 78
3.6
3.6.1
3.6.2 Definitionen ........................................................... 79
3.6.3 Anwendungen von Likelihood-Quotienten.................................. 80
3.6.4 Techniken zur Nutzung von Likelihood-Quotienten .......................... 81
3.7 Multiple Tests .......................................................... 82
3.7.1 Paralleles Testen ........................................................ 83
3.7.2 Serielles Testen ......................................................... 87
3.7.3 Serielle Likelihood-Quotienten............................................ 87
3.7.4 Unabhängigkeitsannahme................................................ 88
Inhalt
4 Häufigkeiten ........................................................ 91
4.1 Sind Worte ein geeigneter Ersatz für Zahlen?................................. 92
4.2 Prävalenz und Inzidenz .................................................. 92
4.2.1 Prävalenz.............................................................. 93
4.2.2 Inzidenz............................................................... 93
4.2.3 Prävalenz und Inzidenz im Verhältnis zur Zeit ............................... 94
4.2.4 Unterscheidung zwischen Prävalenz und Inzidenz............................ 94
4.3 Zusammenhang zwischen Prävalenz, Inzidenz und der Dauer der Krankheit...... 94
4.4 Einige andere Raten ..................................................... 96
4.5 Prävalenz- und Inzidenzstudien ........................................... 96
4.5.1 Prävalenzstudien........................................................ 96
4.5.2 Inzidenzstudien......................................................... 97
4.5.3 Kumulative Inzidenz..................................................... 97
4.5.4 Inzidenzdichte (Personenjahre) ........................................... 98
4.6 Interpretation der Maße der klinischen Häufigkeit............................ 99
4.6.1 Was ist ein Fall? - Definition des Zählers.................................... 99
4.6.2 Was ist die Population? - Definition des Nenners............................. 100
4.6.3 Stichprobenerhebung.................................................... 101
4.7 Verteilung von Krankheiten im Zusammenhang mit der Zeit, dem Ort
und der Person ......................................................... 102
4.7.1 Zeit................................................................... 102
4.7.2 Ort................................................................... 104
4.7.3 Person ................................................................ 104
4.8 Wert und Grenzen von Prävalenzstudien.................................... 104
4.8.1 Wozu dienen Prävalenzstudien? ........................................... 104
4.8.2 Wann sind Prävalenzstudien nicht besonders geeignet?........................ 106
4.9
5 Risiko: Der Blick nach vorn.......................................... 109
5.1 Risikofaktoren.......................................................... 110
5.2 Erkennen eines Risikos................................................... 110
5.2.1 LangeLatenz........................................................... 111
5.2.2 Häufige Exposition gegenüber Risikofaktoren................................ 111
5.2.3 Niedrige Inzidenz der Krankheit........................................... 111
5.2.4 Geringes Risiko......................................................... 112
5.2.5 Häufig auftretende Risiken ............................................... 112
5.2.6 Multiple Ursachen und Wirkungen ........................................ 113
5.3 Anwendung des Risikobegriffs ............................................ 113
5.3.1 Risikofaktoren zur Vorhersage zukünftiger Krankheiten....................... 113
5.3.2 Kausale und nichtkausale Risikofaktoren.................................... 114
5.3.3 Risikofaktoren und Prätest-Wahrscheinlichkeit von Krankheiten................ 115
5.3.4 Risiko-Stratifizierung für Screeningprogramme.............................. 115
5.3.5 Risikofaktor und Prävention.............................................. 116
5.4 Studien zu Risiken ...................................................... 116
5.4.1 Wenn Experimente nicht möglich sind ..................................... 116
Inhatt
5.4.2 Kohorten..............................................................
5.4.3 Kohortenstudien........................................................
5.4.4
5.4.5 Fall-Kohorten-Studien................................................... 119
5.4.6 Vor- und Nachteile von Kohortenstudien ................................... 120
5.5 Wege, Risiken auszudrücken und zu vergleichen.............................. 122
5.5.1 Absolutes Risiko ........................................................ 122
5.5.2 Risikodifferenz (attributables Risiko)....................................... 122
5.5.3 Relatives Risiko......................................................... 122
5.5.4 Interpretation von Schätzungen der individuellen Effektmaße.................. 123
5.5.5 Effektmaße in der Population............................................. 124
6 Risiko: Der Blick zurück ............................................. 129
6.1 Fall-Kontroll-Studien.................................................... 131
6.2 Design der Fall-Kontroll-Studie ........................................... 133
6.2.1 Selektion von Fällen..................................................... 133
6.2.2 Selektion von Kontrollen................................................. 134
6.2.3 Erfassung der Exposition................................................. 136
6.3
6.4 Kontrolle von Störgrößen ................................................ 139
6.5 Untersuchung eines Krankheitsausbruchs................................... 140
6.6 Wissenschaftliche Standards für Fall-Kontroll-Studien ........................ 140
6.7 Risikokommunikation................................................... 141
7 Prognose............................................................ 147
7.1 Unterschiede zwischen Risiko- und Prognosefaktoren......................... 148
7.1.1 Unterschiedliche Patienten ............................................... 148
7.1.2 Unterschiedliche klinische
7.1.3 Unterschiedliche Raten .................................................. 148
7.1.4 Unterschiedliche Faktoren................................................ 148
7.2 Klinischer Verlauf und natürlicher Verlauf einer Krankheit..................... 149
7.3 Bestandteile von Prognosestudien.......................................... 150
7.3.1 Patientenstichprobe ..................................................... 150
7.3.2 Startzeitpunkt (Zeitpunkt Null) ........................................... 150
7.3.3 Nachbeobachtung....................................................... 151
7.3.4
7.4 Beschreibung der Prognose............................................... 152
7.4.1 Abwägen: Einfachheit gegen mehr Information .............................. 153
7.4.2 Überlebensanalyse ...................................................... 153
7.4.3 Überleben einer Kohorte................................................. 154
7.4.4 Überlebenskurven....................................................... 155
7.4.5 Überlebenskurven, die weitere Informationen enthalten....................... 156
7.4.6 Interpretation der Überlebenskurven....................................... 157
7.5 Falsche Kohorten ....................................................... 158
taha«
7.6 Ermittlung von Prognosefaktoren.......................................... 159
7.7 Prognoseindizes ........................................................ 160
7.8
7.8.1 Rekrutierungsbias....................................................... 160
7.8.2 Migrationsbias ......................................................... 163
7.8.3 Informationsbias........................................................ 164
7.9 Vermeidung von Selektionsbias und
7.9.1 Randomisierung........................................................ 165
7.9.2 Restriktion............................................................. 166
7.9.3
7.9.4 Stratifizierung.......................................................... 166
7.9.5 Standardisierung........................................................ 167
7.9.6 Multivariable Adjustierung ............................................... 168
7.9.7 Sensitivitätsanalyse...................................................... 169
7.9.8 Gesamtstrategie für die Verhinderung eines
7.10 Verallgemeinerungsfähigkeit und Stichprobenbias............................ 170
7.11 Ist ein möglicher
8 Behandlung ......................................................... 175
8.1 Vermutungen und wissenschaftliche Belege.................................. 176
Î.1.1
5.1.2 Prüfung von Konzepten.................................................. 177
8.2 Studien zu Behandlungseffekten........................................... 178
>.2.1 Beobachtungsstudien und kontrollierte klinische Studien zu Behandlungseffekten 179
8.3 Randomisierte klinische Studien........................................... 179
1.3.1 Stichprobenauswahl..................................................... 180
Ì.3.2
1.3.3 Vergleichsgruppen ...................................................... 183
1.3.4 Randomisierte Therapiezuordnung ........................................ 184
1.3.5 Unterschiede, die nach der Randomisierung entstehen ........................ 186
ί.3.6
i.3.7 Bewertung der
8.4 Intention-to-treat-Prinzip und As-treated-Prinzip............................ 190
8.5 Wirksamkeit und Effektivität ............................................. 192
8.6 Übertragung der Studienergebnisse auf individuelle Patienten.................. 192
¡.6.1 Subgruppen............................................................ 192
1.6.2 Studien mit
ì.6.3
8.7 Grenzen der randomisierten Studien....................................... 194
8.8 Alternativen zu randomisierten Studien..................................... 195
Í.8.1
¡.8.2 Studien ohne Vergleichsgruppe............................................ 196
8.9 Beobachtungsstudien zu Interventionen .................................... 197
5.10 Standards für Publikationen randomisierter klinischer Studien................. 198
3.11 Phasen der Therapiestudien .............................................. 198
10
9 Prävention ..........................................................
9.1 Bevölkerungsbasierte und Minische Prävention .............................. 204
9.1.1 Arten der klinischen Prävention........................................... 204
9.2 Ebenen der Prävention................................................... 205
9.2.1 Primäre Prävention...................................................... 205
9.2.2 Sekundäre Prävention ................................................... 205
9.2.3 Tertiäre Prävention...................................................... 206
9.3 Ansätze der klinischen Prävention ......................................... 207
9.4 Ausmaß des Leidens..................................................... 207
9.5 Screeninguntersuchungen................................................ 208
9.5.1 Prävalenz- und Inzidenzscreening ......................................... 209
9.5.2 Spezielle Bias-Formen beim
9.6 Kriterien eines guten Screeningtests........................................ 213
9.6.1 Hohe Sensitivität und Spezifität ........................................... 214
9.6.2 Detektions- und Inzidenzmethode zur Berechnung der Sensitivität.............. 214
9.6.3 Hoher positiver prädiktiver Wert .......................................... 216
9.6.4 Einfachheit und niedrige Kosten........................................... 216
9.6.5 Sicherheit.............................................................. 217
9.6.6 Akzeptanz bei Patienten und Ärzten........................................ 218
9.6.7 Etikettierung........................................................... 218
9.7 Mögliche ungünstige Effekte einer Screeninguntersuchung..................... 219
9.7.1 Risiko falschpositiver Ergebnisse........................................... 219
9.7.2 Risiko von Pseudokrankheiten (Überdiagnose) beim Krebs-Screening ........... 220
9.8 Effektivität der Behandlung............................................... 222
9.9 Aktuelle Empfehlungen.................................................. 224
10 Zufall................................................................ 229
10.1 Zwei Methoden, mit Zufallsschwankungen umzugehen........................ 230
10.2 Hypothesentests........................................................ 230
10.2.1 Falschpositive und falschnegative statistische Ergebnisse....................... 230
10.2.2 Schluss auf die Wirksamkeit einer Therapie ................................. 231
10.2.3 Dichotome und exakte p-Werte ........................................... 232
10.2.4 Statistische Signifikanz und klinische Relevanz............................... 232
10.2.5 Statistische Tests........................................................ 233
10.2.6 Schluss auf die Wirkungslosigkeit einer Therapie............................. 235
10.3 Punktschätzungen und Konfidenzintervalle ................................. 236
10.4 Wie viele Patienten werden gebraucht? ..................................... 238
10.4.1 Erforderliche Angaben für die Schätzung des Stichprobenumfangs.............. 238
10.4.2 Der erforderliche Studienumfang hängt vom Kontext ab....................... 240
10.4.3 Bestimmung des Stichprobenumfangs mit Hilfe von Konfidenzintervallen........ 242
10.4.4 Statistische Trennschärfe nach Durchführung einer Studie..................... 242
10.5 Äquivalenzstudien ...................................................... 242
10.6 Nachweis seltener Ereignisse.............................................. 243
10.7 Multiple Vergleiche...................................................... 243
10.8 Subgruppenanalyse...................................................... 245
Inhalt
10.9 Sekundäranalysen....................................................... 246
10.10 Beschreibung von Assoziationen........................................... 246
10.11 Multivariable Methoden ................................................. 246
10.12 Bayes sche Schlussweise .................................................. 248
11 Ursache.............................................................. 253
11.1 Begriff der Ursache...................................................... 254
11.1.1 Einzelne und multiple Ursachen........................................... 255
11.1.2 Nähe der Ursache zur Wirkung............................................ 256
11.1.3 Interaktion multipler Ursachen............................................ 258
11.1.4 Effektmodifikation...................................................... 259
11.2 Nachweis einer Ursache.................................................. 259
11.2.1 Assoziation und Ursache-Wirkungs-Beziehung .............................. 260
11.2.2 Hierarchie von Studiendesigns ............................................ 261
11.3 Ökologische Studien..................................................... 262
11.3.1 Zeitreihenstudien....................................................... 262
11.3.2 Multiple Zeitreihenstudien ............................................... 263
11.4 Kriterien für oder gegen die Ursache ....................................... 264
11.4.1 Zeitlicher Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung.................... 264
11.4.2 Stärke der Assoziation ................................................... 265
11.4.3 Dosis-Wirkungs-Beziehungen............................................. 266
11.4.4 Reversible Assoziationen ................................................. 266
11.4.5 Konsistenz............................................................. 267
11.4.6 Biologische Plausibilität.................................................. 267
11.4.7 Spezifität .............................................................. 268
11.4.8 Analogie............................................................... 268
11.5 Abwägen der Evidenz.................................................... 268
11.5.1 Einstufung der Qualität von Evidenz....................................... 269
12 Systematische Übersichtsarbeiten ................................. 273
12.1 Der Kontext der einzelnen Studien
12.2 Traditionelle Übersichtsarbeiten........................................... 274
12.3 Systematische Übersichten
12.3.1 Wann sind systematische Übersichten angemessen?........................... 274
12.3.2 Das Auffinden von allen relevanten Studien ................................. 275
12.3.3 Systematische Übersichten sind auf wissenschaftlich aussagefähige Studien
begrenzt............................................................... 276
12.3.4 Publikationsbias ........................................................ 276
12.3.5 Wie gut sind die besten Studien?........................................... 278
12.3.6 Steht die wissenschaftliche Qualität in Beziehung zu den Forschungsergebnissen?.. 280
12.3.7 Das Zusammenfassen der Ergebnisse....................................... 281
12.3.8 Die Zusammenfassung von Beobachtungsstudien und Diagnosestudien.......... 282
12.4 Das Kombinieren von Studien bei einer Metaanalyse.......................... 283
12.4.1 Sind die Studien ähnlich genug, um ein Kombinieren zu rechtfertigen? .......... 283
12
12.4.2 Was wird zusammengefasst - Studien oder Patienten?......................... 285
12.4.3 Wie werden die Studienergebnisse zusammengefasst? ......................... 285
12.4.4 Die Darstellung des Gesamteffekts......................................... 287
12.4.5 Kumulative Metaanalyse ................................................. 287
12.4.6 Welche Vor- und Nachteile hat das Zusammenfassen von Studien? .............. 288
12.4.7 Falls Metaanalysen und große einzelne Studien im Widerspruch stehen.......... 289
13 Wissensmanagement ............................................... 295
13.1 Die grundlegende Entscheidung — selbst machen oder delegieren?............... 296
13.2 Welche Medien sollte ich nutzen?.......................................... 296
13.3 Das Aufsuchen von Antworten auf klinische Fragestellungen................... 296
13.3.1 Kriterien für nützliche klinische Informationsquellen......................... 297
13.3.2 Moderne Entwicklungen................................................. 300
13.4 Das Verfolgen neuer Entwicklungen........................................ 302
13.5 Zeitschriften ........................................................... 303
13.5.1 Hüter der medizinischen Wissenschaft...................................... 303
13.5.2 Die Vielfalt der Medizin.................................................. 303
13.5.3 Das Lesen von Zeitschriften............................................... 304
13.6 Das Überführen des Wissensmanagements in die klinische Praxis............... 305
Anhang
Antworten auf die Übungsfragen ................................................. 309
Anhang
Weiterführende Literatur........................................................ 321
Sachregister................................................................ 325
Klinische Epidemiologie liefert die Grundlagen
für klinische Entscheidungen.
Welche Aussagekraft haben publizierte Ergebnisse medizinischer Studien zu
Ätiologie, Diagnostik,Therapie und Prognose von Krankheiten? Welche Bedeutung
haben solche Studienergebnisse für die Patienten ? Mit diesen oder ähnlichen
Fragen müssen sich Medizinstudenten im Examen ebenso auseinandersetzen wie
Doktoranden, Ärzte in der täglichen Praxis oder in der klinischen Forschung und
Wissenschaftler im medizinischen Umfeld, die eine klinische Studie durchführen,
auswerten oder interpretieren wollen.
Klinische Epidemiologie gibt dazu die erforderlichen Informationen. Zugleich legt
das Buch die Grundlagen für das Verständnis der Prinzipien der evidenzbasierten
Medizin und verzichtet dabei weitgehend auf die Darstellung des Formelapparats.
Zahlreiche Abbildungen und Tabellen fassen den Inhalt übersichtlich und verständ¬
lich zusammen. Aktuelle Beispiele zu den einzelnen Kapiteln veranschaulichen
den praktisch-klinischen Bezug. Fragen am Ende eines jeden Kapitels helfen, die
erworbenen Kenntnisse zu vertiefen.
Die amerikanischen Autoren haben die Entwicklung der klinischen Epidemiologie
entscheidend mitgeprägt und nach der Erstpublikation dieses Standardwerks 1982
nunmehr die vierte Auflage fertig gestellt. Die Herausgeber der zweiten deutschen
Auflage, Prof. Dr.
Prof. Dr.
Fakultät der Universität Halle-Wittenberg tätig sind, sowie Privatdozent Dr.
habil.
HELIOS Klinikum Aue, haben dieses in der ersten deutschen Auflage gut aufgenom¬
mene Lehrbuch wiederum in die deutsche Sprache übertragen und an die deutsche
klinische Medizin adaptiert.
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