Risiko Krankenversicherung: Risikomanagement in einem regulierten Krankenversicherungsmarkt
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Bern [u.a.]
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2004
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Inhaltsübersicht
Danksagung
Teil I Grundlagen
Kapitel 1 Einleitung
Kapitel 2 Rolle und Bedeutung der sozialen Krankenversicherung im
Schweizer Gesundheitsmarkt
Kapitel 3 Welche Faktoren bestimmen das Risiko in der sozialen
Krankenversicherung?
Kapitel 4 Eine empirische Analyse des Krankheitsrisikos
Kapitel 5 Grenzen der Risikoerklärung
Kapitel 6 Die Entwicklung des Risikos im Zeitablauf die sogenannte
Kostenexplosion
Teil II Praxis des Risikomanagements
Kapitel 7 Die Prämienkalkulation
Kapitel 8 Risikominimierung durch Reservehaltung
Kapitel 9 Ist ein Risikoausgleich unter den Krankenversicherern
notwendig?
Kapitel 10 Problem der Ausgestaltung eines funktionstüchtigen
Risikoausgleichs
Kapitel 11 Problematik einer fairen Risikoteilung zwischen Versicherern und
Leistungserbringern in Managed Care Modellen
Kapitel 12 Das Risiko in der Krankenversicherung Zusammenfassung
Inhalt V
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung 1
\ i Vom Risiko zur Krankenversicherung 1
12 Das Risiko der Krankenversicherung 3
13 Der Aufbau der Arbeit 7
1.3.1 Grundlagen 7
1.3.2 Anwendung 8
2 Rolle und Bedeutung der sozialen Krankenversicherung im
Schweizer Gesundheitsmarkt 11
2.1 Die Position der sozialen Krankenversicherer in der
Gesundheitspolitik 11
2.2 Die gesetzlichen Rahmenbedingungen 13
2.2.1 Die Obligatorische Krankenpflegeversicherung als Teil des
Krankenversicherungsangebots 13
2.2.2 Der Leistungskatalog der OKP 15
2.2.3 Die Finanzierung der OKP 16
2.2.4 Die finanzielle Bedeutung der OKP 18
2.3 Das Risikomanagement der sozialen Krankenversicherer 21
2.3.1 Die Bereiche des Risikomanagements 22
2.3.1.1 Das Risiko der Prämienfestsetzung 22
2.3.1.2 Das Risiko der Kostenbeteiligung 22
2.3.1.3 Das Risiko des Risikoausgleichs 22
2.3.1.4 Das Risiko des Vermögensertrags 23
2.3.1.5 Das Risiko der Leistungsauszahlung 23
2.3.1.6 Das Risiko der Rückstellungen und Reserven 23
2.3.1.7 Das Risiko der Verwaltungskosten 23
2.3.1.8 Ausgeklammerte Bereiche 24
2.3.2 Risikooptimierung durch Diversifikation 24
2.3.3 Zusammenfassung 26
VI Inhalt
4.2.1 OLS Schätzung des geographischen Regressions Modells 64
4.2.2 Begründung der kantonalen und urbanitätsbedingten
Kostenunterschiede 66
4.3 Risiko und Hospitalisation im Vorjahr 68
4.4 Klassierung nach sozialem Status 71
4.5 Klassierung nach Wahlfranchisenstufen 73
4.6 Der Einfluss der Muttersprache 75
4.7 Das Risiko im Todesfall 76
4.8 Pflegeheimleistungen als Risikoindikator 80
4.9 Ein und Ausschluss des Unfallrisikos 82
4.10 Berücksichtigung der Mutterschaft 82
4.11 Klassierung entsprechend dem Gesundheitszustand 84
4.12 Klassierung nach Medikamentenkonsum 86
4.13 Risiko und Leistungen im Vorjahr 87
4.13.1 OLS Schätzung des Regressions Modells 87
4.13.2 Prognosegenauigkeit des Regressions Modells mit
Vorjahreskosten 88
4.13.3 Test auf Heteroskedastizität 93
5 Grenzen der Risikoerklärung 95
5.1 Das maximale R2 der Schweizer Daten 95
5.1.1 Die Suche nach dem bestmöglichen Modell 95
5.1.2 Intertemporale Effekte in den Residuen ein Ansatz mit
zwei Perioden 96
5.1.2.1 Methodik 96
5.1.2.2 Anwendung 97
5.1.3 Intertemporale Effekte in den Residuen Ansätze mit
mehreren Perioden 98
5.1.3.1 Die Modelle 98
5.1.3.2 Anwendung der Modelle 100
5.2 Die Beurteilung der Schweizer Resultate 102
5.3 Der Einfluss der Spitalsubventionen 103
VIII Inhalt
7 Praxis des Risikomanagements: Die Prämienkalkulation 151
7.1 Die Einheitsprämie 152
7.1.1 Einheitsprämie und Rückstellungen 152
7.1.2 Einheitsprämie und Reserven 153
7.1.3 Einheitsprämie und Kostenbeteiligung 155
7.2 Die risikogerechte Prämie 157
7.2.1 Risikogerechte Prämie als Folge des freien Wettbewerbs 157
7.2.2 Die Berechnung risiokogerechter Prämien 158
7.2.3 Die Gefahr der Klasseninflation 158
7.2.4 Vor und Nachteile risikogerechter Prämien 160
7.2.5 Funktionierender Wettbewerb als Vorsaussetzung für
Optimalität 164
7.3 Die Prämienregulierung in der OKP 165
7.3.1 Übersicht über die Prämienvorschriften 165
7.3.2 Die «Zerregulierung» der Bonusversicherung 166
7.3.3 Erfahrungen mit der Wahlfranchisenversicherung 169
7.3.3.1 Empirische Untersuchung der Leistungseinsparung bei
hohen Wahlfranchisen 173
7.4 Wie sehen risikogerechte Prämien effektiv aus? 180
7.4.1 Beispiel eines möglichen, risikogerechten Tarifs 181
7.4.2 Auswirkungen auf moral hazard und Solidarität 182
8 Risikominimierung durch Reservehaltung 185
8.1 Welches Restrisiko implizieren die gesetzlichen Reservefaktoren? 186
8.1.1 Die Bedeutung des Zufalls 187
8.1.1.1 Der Zufall vor Risikoausgleich 188
8.1.1.2 Der Zufall nach Risikoausgleich 188
8.1.1.3 Exkurs: Bootstrapanalyse zur Stabilität der Standard¬
abweichung 191
8.1.2 Das Änderungsrisiko 192
8.1.3 Herleitung des Risikos der Zahlungsunfähigkeit 194
8.1.3.1 Zahlungsunfähigkeit als Folge des Zufalls 194
X Inhalt
9.3.2.2 Analyse der Mobilität mit aggregierten Daten 236
9.3.2.3 Analyse der Mobilität mit Individualdaten 242
9.3.2.4 Die Mobilität im internationalen Vergleich 245
9.3.3 Der Einfluss der Versichertenmobilität auf die Prämie 248
9.3.4 Der Nachweis der Risikoselektion 250
9.3.5 Alternativen zum Risikoausgleich 256
9.3.6 Schlussfolgerung 259
10 Problem der Ausgestaltung eines funktionstüchtigen
Risikoausgleichs 261
10.1 Funktionsweise des Risikoausgleichs 261
10.1.1 Funktionsweise eines idealen Risikoausgleichs 261
10.1.2 Funktionsweise des schweizerischen Risikoausgleichs 264
10.1.2.1 Risikoausgleich oder Kostenausgleich? 266
10.1.2.2 Löst der Schweizer Risikoausgleich unerwünschte Anreize aus? 270
10.1.2.3 Ist der Schweizer Risikoausgleich manipulationsresistent? 271
10.1.2.4 Ist der Schweizer Risikoausgleich effektiv? 272
10.1.2.5 Ist der Schweizer Risikoausgleich transparent? 273
10.1.2.6 Ist der Schweizer Risikoausgleich effizient? 273
10.1.2.7 Bezieht sich der Schweizer Risikoausgleich auf eine
Einheitsprämie? 274
10.2 Finanzielle Bedeutung des Risikoausgleichs 277
10.3 Alternativen zur heutigen Risikoausgleichsformel 279
10.3.1 Die Behandlung von Kostensparmodellen 279
10.3.1.1 Spareffekte in kleinen Kostensparmodellen 280
10.3.1.2 Spareffekte in grossen Kostensparmodellen 283
10.3.2 Risikoausgleichsreduzierende Vorschläge 285
10.3.3 Risikoausgleichsergänzende Vorschläge 286
10.3.3.1 Prospektives Poolen von hohen Risiken 286
10.3.3.2 Der bundesrätliche Hochkostenpool 287
10.3.4 Risikoausgleichsverfeinernde Vorschläge 288
10.3.4.1 Die Verwendung von Diagnosecodes 288
XII Inhalt
11.2.1 Die Motive der Krankenversicherer 327
11.2.2 Die Motive der Ärzte 328
11.2.3 Die Motivation der Versicherten 329
11.2.4 Aus den Motivationen ableitbare Risikoteilungs Modelle 331
11.2.5 Interpretation der Marktanteile der Modelltypen 332
11.3 Die Berechnung der Kosteneinsparung in Modellen mit
eingeschränkter Arztwahl 335
11.4 Eine risikogerechte Capitationformel 338
11.4.1 Grundprinzip der Capitationberechnung 339
11.4.2 Stufe I: Bruttoleistungen pro Kopf und Monat gemäss
kantonaler Risikoausgleichsstatistik 339
11.4.3 Stufe II: Hospitalisation im Vorjahr 340
11.4.4 Stufe III: Regionale Unterschiede 343
11.4.5 Stufe IV: Grossrisikowahrscheinlichkeit und
Grossrisikoabdeckung 344
11.4.6 Stufe V: Kostenvorteile vor Eintritt in die HMO 345
11.4.7 Stufe VI: Angestrebte Effizienzsteigerung und
Korrekturgrösse 347
11.4.8 Stufe VII: Die Administrationsentschädigung 347
11.4.9 Formale Darstellung der Capitation Formel 348
11.4.10 Konstante oder wachsende Einsparung? 348
11.4.11 Das Problem der Varianz in den Daten 349
11.5 Nachweis der Zulässigkeit der Capitationformel 350
11.6 Zukunftsperspektiven von Modellen mit eingeschränkter
Arztwahl 353
12 Das Risiko in der Krankenversicherung Zusammenfassung 357
12.1 Die Relevanz des Themas 357
12.2 Das Risiko in der Krankenversicherung eine
statistisch mathematische Beschreibung 358
12.2.1 Die Verteilung der Leistungen auf die Versicherten 358
12.2.2 Risikoerklärung mittels Risikoklassenbildung 359
XIV Inhalt
2.2 Beweis von Ausdruck A 10 für die 3 x n Matrix 387
2.3 Praktikermethode und GLS Regression 389
Anhang 3 Auswirkung von Wanderbewegungen auf die Prämie 390
3.1 Ein formales Modell 390
3.2 Chaotische Effekte der prämienbasierten Reserveregulierung 393
Anhang 4 Beschrieb der Stichproben 394
4.1 Stichprobe A 394
4.2 Stichprobe B 394
4.3 Stichprobe C 395
4.4 Stichprobe D 395
Anhang 5 Literatur 396
™ Inhalt
12.2.3 Das beste Modell zur Erklärung des Leistungsrisikos 361
12.2.4 Wo liegen die Grenzen der Prognostizierbarkeit? 363
12.2.5 Das Leistungsrisiko im Zeitablauf 364
12.2.6 Die Risikoentwicklung in kleinen Gruppen 366
12.3 Die praktische Anwendung der empirischen Resultate
zum Leistungsrisiko 367
12.3.1 Risikogerechte Prämien oder Einheitsprämie? 367
12.3.1.1 Grundsätzliche Erwägungen 367
12.3.1.2 Prämiendifferenzierungen in der OKP 369
12.3.2 Destabilisierende Reserve Regulierung 369
12.3.2.1 Mindestreservensätze und Restrisiko 369
12.3.2.2 Kantonale Reserven führen zu Ressourcenverschleuderung 370
12.3.2.3 Zusammenhang zwischen Reservevorschriften und
Chaostheorie 371
12.3.2.4 Würdigung der aktuellen Reservepolitik 371
12.3.3 Die Notwendigkeit eines Risikoausgleichs bei verschiedenen
Marktformen 372
12.3.3.1 Wettbewerb mit risikogerechten Prämien 372
12.3.3.2 Wettbewerb mit Einheitsprämie 372
12.3.3.3 Die Einheitskasse 374
12.3.3.4 Wettbewerb mit Einheitsprämie und Risikoausgleich 375
12.3.4 Ausgestaltung des Risikoausgleichs 376
12.3.5 Risikogerechte Risikoteilung in Managed Care Modellen 378
12.4 Schlussbetrachtung 380
Anhänge
Anhang 1 Der Mann Whitney Test 383
1.1 Herleitung des Mann Whitney Tests 383
1.2 Anwendung des Mann Whitney Tests 384
Anhang 2 Zusammenhang Praktikermethode und Regressions
rechnung 387
2.1 Praktikermethode und OLS Regression 387
Inhalt XV
10.3.4.2 Die Verwendung von pharmazeutischen Informationen 290
10.3.4.3 Spitaltage als Morbiditätsindikator 290
10.3.4.4 Ein neues Modell basierend auf randomisierten Risikoklassen 294
10.3.5 Eine empirische Evaluation der vier wichtigsten Vorschläge 298
10.3.5.1 Methodik und Datengrundlage 298
10.3.5.2 Der Status quo: Demographischer Risikoausgleich 300
10.3.5.3 Spital im Vorjahr 301
10.3.5.4 Der bundesrätliche Hochkostenpool 301
10.3.5.5 Randomisierte Risikoklassen 302
10.3.6 Vergleich und Beurteilung der verschiedenen Revisions¬
vorschläge 305
10.3.6.1 Risikoausgleich mit Diagnosecodes 306
10.3.6.2 Risikoausgleich mit Medikamentenkosten 308
10.3.6.3 Risikoausgleich mit Spital im Vorjahr 309
10.3.6.4 Risikoausgleich mit randomisierten Vorjahreskosten 310
10.3.6.5 Risikoausgleich mit Hochrisikopool 311
10.3.6.6 Risikoausgleich mit Hochkostenpool 312
10.4 Der Risikoausgleich in der gesundheitspolitischen Diskussion 313
10.4.1 Die Diskussion der Notwendigkeit eines Risikoausgleichs 313
10.4.2 Die Diskussion der Ausgestaltung des Risikoausgleichs 315
10.4.3 Die aktuelle Situation 317
10.4.4 Zusammenfassung der gesundheitspolitischen Empfehlungen 319
11 Problematik einer fairen Risikoteilung zwischen Versicherern und
Leistungserbringern in Managed Care Modellen 321
11.1 Eine Typologisierung der Entschädigungsformen in
der Schweiz 322
11.1.1 Das Fee for service Modell 322
11.1.2 Das Modell mit eingeschränkter Arztwahl ohne Capitation 324
11.1.3 Das Modell mit eingeschränkter Arztwahl und Capitation 327
11.2 Die Erfahrung mit alternativen Versicherungsmodellen in
der Schweiz 327
Inhalt XIII
8.1.3.2 Zahlungsunfähigkeit als Folge des Änderungsrisikos 195
8.1.3.3 Das Risiko der Zahlungsunfähigkeit als Kombination von
Änderungs und Zufallsrisiko 196
8.1.4 Beurteilung der Risikovorschriften 197
8.2 Die Frage der Reserveübertragung beim Kassenwechsel 201
8.2.1 Chaotische Effekte der prämienbasierten Regulierung 201
8.2.2 Relevanz und Korrektur von regulierungsbedingten
Prämienschwankungen 203
8.2.3 Der Effekt der Reservebildung auf die Wanderung von
Versicherten 206
8.3 Ist Reservebildung pro Kanton sinnvoll? 207
8.3.1 Das Verhältnis von kantonalen zu nationalen Reserven 208
8.3.2 Praktische Konsequenz kantonaler Reservevorschriften 209
9 Ist ein Risikoausgleich unter den Krankenversicherern notwendig? 211
9.1 Wann ist ein Versicherungsmarkt stabil? 211
9.1.1 Gleichgewicht auf einem Markt mit homogenen Risiken 212
9.1.2 Gleichgewicht auf einem Markt mit zwei Risikotypen und
vollständiger Information 216
9.1.3 Gleichgewicht auf einem Markt mit zwei Risikotypen und
unvollständiger Information 216
9.1.4 Das Gleichgewicht von Newhouse 220
9.1.5 Das Gleichgewicht im Falle eines Versicherungsobligatoriums 220
9.2 Wann ist ein Versicherungsmarkt gerecht? 225
9.2.1 Gerechtigkeit durch Prämienverbilligung bei risikogerechten
Prämien 225
9.2.2 Gerechtigkeit durch Einheitsprämien 226
9.2.3 Gerechtigkeit durch Einheitskasse 228
9.3 Erfahrungen mit dem KVG 229
9.3.1 Stabilität und Gerechtigkeit im KVG 229
9.3.2 Die Mobilität der Versicherten 235
9.3.2.1 Veränderung der Rahmenbedingungen 235
Inhalt XI
6 Die Entwicklung des Risikos im Zeitablauf die sogenannte
Kostenexplosion 105
6.1 Eine Beschreibung des Kostenanstiegs 106
6.2 Die Diskussion des Kostenanstiegs 108
6.2.1 Widersprüchliche Positionen in der gesundheitspolitischen
Debatte 108
6.2.2 Suche nach einer volkswirtschaftlich optimalen Zielsetzung 110
6.3 Gründe für den Kostenanstieg 113
6.3.1 Der Ausbau des Leistungskatalogs 113
6.3.2 Tarifanpassungen 115
6.3.3 Der technische Fortschritt 116
6.3.4 Die Mengenausweitung 118
6.3.5 Demographische Effekte 119
6.3.6 Soziologische Effekte 123
6.3.7 Langfristige Verschiebungen der Präferenzen 123
6.3.8 Zusammenfassung in ein Gesamtmodell 125
6.4 Die Prognose des Kostenanstiegs 129
6.4.1 Strukturmodelle und autoregressive Modelle im Vergleich 129
6.4.2 Kritik an den Prognosemodellen der Praxis 130
6.4.2.1 Das kumulierte Kostenanstiegsmodell 130
6.4.2.2 Das rollende Kostenanstiegsmodell 132
6.4.2.3 Fehlende Signifikanz der Kostenanstiegsmessung 133
6.4.3 Verbesserte Prognosequalität dank Behandlungsbeginndaten 135
6.4.3.1 Schwächen der Prognosemodelle mit Behandlungsbeginn¬
datum 141
6.4.4 Der Einfluss der Forschung auf die Praxis der Leistungs¬
prognose 144
6.5 Kostenentwicklung in kleinen Kollektiven die Tendenz zum
Mittelwert 145
6.5.1 Plausibilisierung des «Regression to the mean» Effekts 145
6.5.2 Empirische Bestimmung der Kostenentwicklung 146
Inhalt IX
3 Welche Faktoren bestimmen das Risiko in der sozialen
Krankenversicherung? 27
3.1 Die ursächliche Bedeutung des Leistungsrisikos 27
3.1.1 Das Leistungsrisiko aus Sicht des Individuums 27
3.1.2 Versicherungsschutz als Anwendung des schwachen Gesetzes
der grossen Zahl 29
3.2 Eine erste Beschreibung des Leistungsrisikos 31
3.2.1 Die extreme Schiefe der Dichtefunktion 33
3.2.2 Die Nullstellenproblematik 34
3.2.3 Konvergieren Leistungsdaten gegen die Normalverteilung? 36
3.2.4 Können statistische Ausreisser eliminiert werden? 38
3.3 Verschiedene Methoden zur Erklärung des Leistungsrisikos 39
3.3.1 Die Praktikermethode: Klassieren der Daten 39
3.3.2 Die erweiterte Praktikermethode 41
3.3.2.1 Der Mann Whitney Test 42
3.3.2.2 Der Tschebyscheffsche Mittelwerttest 42
3.3.3 Die Regressionsmethode 45
3.3.3.1 Problematische Signifikanztests der Koeffizienten 46
3.3.3.2 Heteroskedastizität 48
3.3.4 Weiter entwickelte ökonometrische Modelle 49
3.3.5 Fazit 52
3.4 Beurteilung der Klassenbildung 53
3.4.1 Eigenschaften des Determinationskoeffizienten R2 53
3.4.2 Alternativen zum Determinationskoeffizienten 56
3.4.3 Fazit 58
4 Eine empirische Analyse des Krankheitsrisikos 59
4.1 Ein Regressions Modell mit Alters und Geschlechtsklassen 59
4.1.1 OLS Schätzung des demographischen Regressions Modells 59
4.1.2 Die Prognoseeigenschaften des demographischen
Regressions Modells 63
4.2 Geografische Klassierung 64
Inhalt VII |
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