Möglichkeiten der ergebnisorientierten Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in Deutschland: ein Beitrag zur Qualitätssicherung bei einer pauschalierten Vergütung mit Diagnosis-Related Groups (DRG)
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| adam_text | Inhaltsverzeichnis
1 Einführung 5
1.1 Umfeld 5
1.2 Ziel 5
1.3 Überblick 6
1.4 Methodik 6
2 Definitionen 8
2.1 Ergebnisorientierte Vergütung 8
2.2 Qualität 8
2.3 Behandlungsfehler, unerwünschte Ereignisse, Nachlässigkeit 10
2.4 Zusammenfassung: Definitionen 11
3 Pauschalierte Vergütung stationärer Leistungen mit Diagnosis Related Groups (DRG) in
Deutschland 11
3.1 Grundsätzlicher Aufbau von DRG-Systemen 11
3.1.1 Diagnosen, Comorbiditäten und Codierung 11
3.1.2 Case-Mix und Fallschwere 13
3.2 Überblick über DRG-Systeme 14
3.2.1 HCFA-DRG 17
3.2.2 North-DRG 18
3.2.3 AP-DRG 18
3.2.4 RDRG 19
3.2.5 APR-DRG 20
3.2.6 IAP-DRG 20
3.2.7 AR-DRG 21
3.3 Stand der Einführung in Deutschland 25
3.3.1 Gesetzliche Vorgaben 28
3.3.2 Wahl des DRG-Systems 29
3.3.3 Kalkulation der Relativgewichte 29
3.3.4 Regelmäßige Überarbeitung der DRG 31
3.4 Zusammenfassung: DRG-basierte Vergütung 31
4 Messen von Qualität 31
4.1 Zeitfenster 32
4.2 Datengrundlage und Codierqualität 33
4.2.1 Datengrundlage 33
4.2.2 Codierqualität 34
4.2.3 Zusammenfassung: Datengrundlage und Codierqualität 38
4.3 Risiko-Adjustierung und Fallschwere 38
4.3.1 Entwicklungshistorie der Risiko-Adjustierung 39
4.3.2 Überblick über Fallschweresysteme 39
4.3.3 Bewertung der Verfahren zur Fallschweremessung 46
4.3.4 Zusammenfassung: Risiko-Adjustierung 48
4.3.5 Exkurs: Qualitätsmessung mit Fallschweresystemen 49
4.4 Aggregation der Messungen 50
4.4.1 Fallebene (keine Aggregation) 50
4.4.2 Aggregation auf ärztlicher Ebene 50
4.4.3 Aggregation auf Diagnoseebene (DRG) 51
4.4.4 Aggregation auf Krankenhausebene 51
4.4.5 Aggregation auf Krankenversichererebene 51
4.4.6 Zusammenfassung: Aggregation der Qualitätsmessung 51
4.5 Evidenz von Strukturqualität 51
4.5.1 Studien zur Strukturqualität 52
4.5.2 Interpretation und Umsetzbarkeit der Strukturqualität innerhalb der ergebnisorientierten
Vergütung 68
4.5.3 Zusammenfassung: Strukturqualität 68
4.6 Evidenz von Prozessqualität 69
4.6.1 Entwicklung von Prozesskriterien 69
4.6.2 Zusammenfassung: Prozessqualität 72
4.7 Evidenz von Ergebnisqualität 73
4.7.1 Indikatoren der Ergebnisqualität 73
4.7.2 Zusammenfassung: Ergebnismessung 78
4.7.3 Zusammenfassung: Vergleich zwischen Ergebnis-und Prozessqualität 78
5 Sanktionierung von Qualität 80
5.1 Qualität und Effizienz 80
5.1.1 Angemessenheit der Versorgung: Ober-, Unter- und Fehlversorgung 81
5.1.2 Zusammenfassung: Qualität und Effizienz 83
5.2 Finanzielle Sanktionierung 83
5.2.1 Technische Ausgestaltung 84
5.2.2 Organisatorische Ausgestaltung 85
1.1.3 Verlauf des Sanktionstarifs 88
5.2.4 Höhe des Sanktionstarifs 93
5.2.5 Indirekte finanzielle Sanktionierung 98
5.3 Juristische Sanktionierung 100
5.4 Zusammenfassung: Sanktionierung von Qualität 103
6 Umsetzung ergebnisorientierter Vergütung in Deutschland 103
6.1 Gesetzeslage in Deutschland 103
6.2 Qualitätssicherung in Deutschland 104
6.3 Kosten-Effektivität ergebnisorientierter Vergütung 107
6.4 Praxisbeispiele ergebnisorientierter Vergütung 110
6.5 Verteilungswirkung ergebnisorientierter Vergütung 112
6.5.1 Methodik der quantitativen Abschätzung 112
6.5.2 Häufigkeit von Qualitätsmängeln 113
6.5.3 Qualitätsmängel nach Hauptdiagnosegruppen 120
6.5.4 Qualitätsmangel nach medizinischen Fachabteilungen 127
6.5.5 Qualitätsmängel nach Krankenhausmerkmalen 129
6.5.6 Zusammenfassung: Verteilungswirkung 129
6.6 Ergebnisorientierte Vergütung und Krankenhausplanung 130
7 Ergebnisse und Ausblick 131
7.1 Ergebnisse 131
7.2 Gesundheitspolitische Würdigung 133
8 Anhang 135
8.1 Methodik der quantitativen Abschätzung der Verteilungswirkungen 135
8.1.1 Diagnosegruppen: Ermittlung der relativen Unterschiede an Qualitätsmangeln 135
8.1.2 Diagnosegruppen: Ermittlung der Höhe der Malusabschläge 136
8.1.3 Medizinische Fachabteilung: Ermittlung der relativen Unterschiede an Qualitätsmängeln 139
8.1.4 Medizinische Fachabteilungen: Ermittlung der Höhe der Malusabschläge 140
8.2 Glossar 140
8.3 Literatur 143
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