Die Anwendung multivariater Methoden zur Analyse des ärztlichen Verschreibungsverhaltens: theoretische Grundlagen und empirische Ergebnisse dargestellt am Beispiel der Orthopäden bei Arthrose
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6
INHALTSÜBERSICHT
I. Einführung 21
1. Problemstellung 21
2. Stand der Forschung 23
3. Ziele und Grenzen der Arbeit 27
4. Methodik und Gang der Untersuchung 30
II. Theoretische Konzeption des ärztlichen Verordnungsverhaltens 33
1. Rahmenbedingungen für das ärztliche Verordnungsverhalten 33
2. Determinanten und Modelle des Verordnungsverhaltens niederge-
lassener Ärzte 66
3. Das Verordnungsverhalten als Grundlage zur Klassifizierung von
Ärzten 143
III. Methoden der multivariaten Statistik und empirische Ergebnisse 157
1. Beschreibung des Datensatzes 157
2. Deskriptive Analyse 163
3. Explorative Faktorenanalyse 171
4. Regressionsanalyse 185
5. LISREL-Analyse 196
6. Clusteranalyse 228
7. Diskriminanzanalyse 244
IV. Zusammenfassung und Ausblick 257
Appendix 261
Literaturverzeichnis 273
7
INHALTSVERZEICHNIS
Verzeichnis der Abbildungen 13
Verzeichnis der Tabellen 1 s
Verzeichnis der Abkürzungen IS
Verzeichnis der Variablen 19
I. Einführung 21
1. Problemstellung 21
2. Stand der Forschung 23
3. Ziele und Grenzen der Arbeit 27
4. Methodik und Gang der Untersuchung 30
II. Theoretische Konzeption des ärztlichen Verordnungsverhaltens 33
1. Rahmenbedingungen für das ärztliche Verordnungsverhalten 33
1.1. Elemente des deutschen Arzneimittelversorgungssystems 33
1.1.1. Staat 34
1.1.2. Krankenversicherungen 38
1.1.3. Apotheken 43
1.1.4. Ärzte 44
1.2. Der deutsche Arzneimittelmarkt 47
1.2.1. Definition und Klassifikation von Arzneimitteln 47
1.2.2. Besonderheiten von Arzneimitteln 49
1.2.3. Angebot an Arzneimitteln S l
1.2.4. Nachfrage nach Arzneimitteln 52
8
1.3. Der Arthrose-Markt 53
1.3.1. Rheumatische Krankheitsbilder im allgemeinen und
Arthrose im besonderen 53
1.3.2. Therapieformen der Arthrose 54
1.3.3. Verordnungsstrukturen bei Diagnose Arthrose 56
1.3.4. Relevante Verordner und Patienten 57
1.4. Der Verordnungsprozeß 58
1.4.1. Definition von Verordnung(sverhalten) 58
1.4.2. Der ärztliche Entscheidungsprozeß und die Rolle der
Verordnung 60
2. Determinanten und Modelle des Verordnungsverhaltens
niedergelassener Ärzte 66
2.1. Individuelle Arztcharakteristika 66
2.1.1. Soziodemographische Faktoren 67
2.1.2. Psychograpnische Faktoren 72
2.1.3. Aus-, Weiter- und Fortbildung 77
2.1.4. Informationsverhalten und-quellen °1
2.2. Patientencharakteristika 89
2.2.1. Demographische und sozioökonomische Merkmale 90
2.2.2. Krankheitscharakteristika 92
2.2.3. Patientenwünsche und -erwartungen 95
2.2.4. Therapie-Compliance 99
2.2.5. Kassenzugehörigkeit und sonstige Patientenvariablen 99
2.3. Praxischarakteristika 101
2.3.1. Praxisgröße und Klientel 101
2.3.2. Praxisausstattung und -Organisation 103
2.3.3. Personal 104
2.3.4. Gemeindegröße und sonstige Praxisvariablen 105
2.4. Einflüsse der pharmazeutischen Industrie 107
2.4.1. Pharma-Marketing und-Marktforschung 107
2.4.2. Medizinische Produktvariablen 111
2.4.3. Andere Produktvariablen 112
2.4.4. Pharmareferenten mit Mustern 116
2.4.5. Weitere Kommunikationskanäle 119
9
2.5. Situative und weitere exogene Faktoren 122
2.5.1. Verordnungsvolumen und Erfahrungsschatz 122
2.5.2. Wahrgenommenes Therapierisiko 124
2.5.3. Auswirkungen des Gesundheitsreformgesetzes 127
2.5.4. Weitere exogene Faktoren 132
2.6. Modelle des Verordnungsverhaltens 134
2.7. Die Verbindung aller Einflüsse zum stochastischen Totalmodell 139
3. Das Verordnungsverhalten als Grundlage zur Klassifizierung von
Ärzten 143
3.1. Die Methode der Marktsegmentierung 143
3.1.1. Segmentierungsziele, -möglichkeiten und -grenzen 143
3.1.2. Segmentierungskriterien in der Marktforschung 145
3.1.3. Kriterien zur Segmentierung von Ärzten 146
3.1.4. Ausgewählte statistische Verfahren zur
Marktsegmentierung 149
3.2. Bisherige Klassifizierungsversuche 151
3.2.1. Segmentierung nach der Einschätzung des Außen¬
dienstes 151
3.2.2. Segmentierung nach dem beobachtbaren Therapie-
verhalten 152
3.2.3. Segmentierung nach dem Kommunikationsverhalten 154
3.2.4. Kombinationsverfahren 155
III. Methoden der multivariaten Statistik und empirische Ergebnisse 1S7
1. Beschreibung des Datensatzes 157
1.1. Stichprobe und Erhebungsgrundlage 157
1.2. Das Problem der Aggregation 159
1.3. Variablen und ihre Operationalisierungen 160
10
2. Deskriptive Analyse 163
2.1. Univariate Ergebnisse 163
2.2. Korrelationsanalyse '66
2.3. Einfachregressionen und ihre Probleme '69
3. Explorative Faktorenanalyse '7'
3.1. Zielsetzung der Faktorenanalyse '71
3.2. Methodischer Ansatz der Faktorenanalyse 171
3.3. Vergleich alternativer Extraktionsverfahren 176
3.4. Interpretation der rotierten Faktoren 178
3.5. Faktorwerte 183
4. Regressionsanalyse 185
4.1. Regression unter Verwendung der Faktoren 186
4.2. Regression auf Patientenvariablen 193
5. LISREL-Analyse 196
5.1. Zielsetzung und Hintergrund des kausalanalytischen LISREL-
Ansatzes 196
5.2. Das vollständige LISREL-Modell 198
5.2.1. Modellspezifikation 198
5.2.2. Identifikation 201
5.2.3. Alternative Schätzverfahren 202
5.2.4. Beurteilung der Modellgüte 205
11
5.3. Spezifikation des Verschreibungsverhaltens-Modells 208
5.3.1. Die Hypothesen 208
5.3.2. Operationalisierung 209
5.3.3. Erstellung des LISREL-Modells 210
5.3.4. Identifizierte Modellstruktur 211
5.4. Empirische Ergebnisse 212
5.4.1. Prüfung des Datenmaterials 212
5.4.2. Schätzergebnisse 215
5.4.3. Beurteilung der Güte der Schätzungen 217
5.4.4. Sensitivitätsanalysen 220
5.5. Interpretation und Ausblick 225
6. Clusteranalyse 228
6.1. Zielsetzung der Clusteranalyse 228
6.2. Methodischer Ansatz der Clusteranalyse 228
6.3. Klassifikation nach Substanztreue, Verordnungsinnovativität
und -kosten 233
6.4. Klassifikation nach Verschreibungsmenge und dem Anteil
verschriebener Generika 237
6.5. Klassifikation nach allen Faktoren inklusive der Verordnungs¬
menge und -innovativität 239
7. Diskriminanzanalyse 244
7.1. Zielsetzung der Diskriminanzanalyse 244
7.2. Methodischer Ansatz der Diskriminanzanalyse 245
7.3. Identifikation und Analyse der Arzt-Segmente, die
nach Substanztreue, Verordnungsinnovativität und
-kosten gebildet wurden (6.3.) 248
7.4. Identifikation und Analyse der Arzt-Segmente, die
nach der Verordnungsmenge und dem Anteil ver¬
schriebener Generika gebildet wurden (6.4.) 253
12
7.?. Identifikation und Analyse der Arzt-Segmente, die
nach allen Faktoren sowie der Verordnungsmenge und
-innovativität gebildet wurden (6.5.) 254
IV. Zusammenfassung und Ausblick 257
Appendix 261
1. Zitierte Primärstudien 261
2. Der Rohdatensatz 267
3. Der aufbereitete Datensatz 268
4. Ergebnisse der Einfachregressionen 269
Literaturverzeichnis 273
13
Verzeichnis der Abbildungen
I. Einführung
Abb. 1 Festlegung von Grundgesamtheit und Untersuchungseinheit 29
Abb. 2 Auswertungsmethodik
31
II. Theoretische Konzeption des ärztlichen Verordnungsverhaltens
Abb. 3 System der Arzneimittelversorgung 33
Abb. 4 Prinzipien der GKV und der PKV 40
Abb. 5 Versicherungshierarchie aus der Sicht des "Medicus
oeconomicus" 41
Abb. 6 Staatliche Rahmenbedingungen und ihr Einfluß auf das
Verordnungsverhalten 43
Abb. 7 Gliederung der Ärzteschaft nach Tätigkeitsbereich und
Fachrichtung (Beispiele) 45
Abb. 8 Klassifikationsmöglichkeiten von Arzneimitteln 49
Abb. 9 Trennung der Nachfragefunktionen bei Arznei 50
Abb. 10 Therapiemöglichkeiten der Arthrose 55
Abb. 11 Der relevante Arthrose-Markt nach Präparategruppen 56
Abb. 12 Der pharmakotherapeutische Entscheidungsprozeß 61
Abb. 13 Therapie-Alternativen und ihre Einschränkung 62
Abb. 14 Kaufverhalten gemäß Involvement und Markenunterschiede 62
Abb. 15 Einfluß des Arztalters auf Verschreibungsdimensionen 70
Abb. 16 Stark reduziertes Howard-Sheth-Modell 76
Abb. 17 Einfluß von Ausbildungsvariablen auf das Verordnungsverhalten 81
Abb. 18 Träger von Therapie-Information für den Arzt 83
Abb. 19 Einfluß des Informationsverhaltens auf das Verordnungs¬
verhalten 89
Abb. 20 Einfluß demographischer und sozioökonomischer
Patientenmerkmale auf das Verordnungsverhalten 92
Abb. 21 Einfluß krankheitsbedingter Faktoren auf das Verordnungs¬
verhalten 94
Abb. 22 Einfluß von Praxisvariablen auf das Verordnungsverhalten 106
Abb. 23 Pharma-Zielgruppen: Verhalten und Interdependenzen 108
Abb. 24 Kommunikaton zwischen Ärzteschaft und Pharmaindustrie 110
14
Abb. 25 Einfluß der pharmazeutischen Industrie auf das
Verordnungsverhalten '22
Abb. 26 Strategien zur Reduzierung des Risikos bei therapeutischen
Entscheidungen 126
Abb. 27 Die wichtigsten GRG-Verfahren und Instrumente 128
Abb. 28 Einfluß arthrosespezifischer Faktoren auf das
Verordnungsverhalten 133
Abb. 29 Millers Diffusionsmodell 135
Abb. 30 Das Arzneiwahlmodell von Denig et al. 136
Abb. 31 Schweikarts Strukturmodell des Verordnungsverhaltens 138
Abb. 32 Ein stochastisches Verschreibungsmodell 141
Abb. 33 Segmentierungskriterien für Ärzte unter besonderer
Berücksichtigung des Verschreibungsverhaltens 147
III. Methoden der multivariaten Statistik und empirische Ergebnisse
Abb. 34 Komprimierung des dreidimensionalen Problems auf
Verschreibungsdurchschnitte 159
Abb. 35 Der Scree-Test - Eigenwerte und optimale Faktorzahl 174
Abb. 36 Ärzteplot nach Faktorwerten (YFAC1, YFAC5) 184
Abb. 37 Einflüsse exogener Faktoren auf die Paletten¬
konzentration des Arztes 187
Abb. 38 Verschiedene kausalanalytische Modelle 198
Abb. 39 Alternative Schätzverfahren 202
Abb. 40 1. LISREL-Modell 210
Abb. 41 Verteilung der Variablen Marktentreue (MARKTREU) 213
Abb. 42 2. LISREL-Modell 215
Abb. 43 DWLS versus ML-Q-Plot 218
Abb. 44 3. LISREL-Modell 221
Abb. 45 Schätzergebnisse des 2. Modells (DWLS) 225
Abb. 46 Gleicher Profilverlauf des Verschreibungsverhaltens
bei großer absoluter Distanz 229
Abb. 47 Das Elbow-Kriterium beim Ward-Verfahren 234
Abb. 48 Gebietsaufteilung und Diskriminanzachsen 236
Abb. 49 Gebietsauf teilung der 5-Cluster-Lösung 242
Abb. 50 Gebietsaufteilung 251
15
Verzeichnis der Tabellen
II. Theoretische Konzeption des ärztlichen Verordnungsverhaltens
Tab. 1 Die führenden 10 Präparate bei Arthrose 57
Tab. 2 Verordner der Arthrose-Verordnungen 57
Tab. 3. Empfänger der Arthrose-Verordnungen 58
Tab. 4 Therapieleistungen in einer Allgemeinpraxis 59
Tab. 5 Häufigkeit einzelner Patientenwünsche 97
Tab. 6 Sprachmuster einzelner Arzneiwünsche 98
III. Methoden der multivariaten Statistik und empirische Ergebnisse
Tab. 7 Strukturmerkmale der Stichprobe 158
Tab. 8 Exogene Variablen 161
Tab. 9 Arthrosespezifische endogene Variablen 162
Tab. 10 Univariate Statistik der X-Variablen 163
Tab. 11 Univariate Statistik der Y-Variablen 164
Tab. 12 Das Verordnungsspektrum bei Arthrose 165
Tab. 13 Korrelationsmatrix der X-Variablen 166
Tab. 14 Korrelationsmatrix der Y-Variablen 168
Tab. 15 Kommunalitäten und Eigenwerte beim PC-Verfahren 173
Tab. 16 Ergebnisse alternativer Faktorzahlkriterien 175
Tab. 17 Ergebnisse der Faktorextraktion 176
Tab. 18 Vergleich der Faktorlösungen bei alternativen Schätzverfahren 177
Tab. 19 Die rotierte X-Faktorladungsmatrix 179
Tab. 20 Korrelationen zwischen den X-Faktoren 180
Tab. 21 Die rotierte Y-Faktorladungsmatrix 181
Tab. 22 Korrelationen zwischen den X-Faktoren 182
Tab. 23 Y-Faktorwerte für einige zufällig herausgegriffene
Ärzte 183
Tab. 24 Regressionsergebnisse der Palettenkonzentration
(YFAC1) auf exogene Faktoren 186
Tab. 25 Ergebnisse bei unterschiedlicher Rotation und Gewichtung 189
16
Tab. 26 Schätzparameter der Regressionen auf X-Faktoren 190
Tab. 27 Schätzergebnisse der Regressionen auf Patientenvariablen 194
Tab. 28 Elemente des vollständigen LISREL-Modells 200
Tab. 29 Variablen des LISREL-Modells 209
Tab. 30 Die zu analysierende Korrelationsmatrix 212
Tab. 31 Veränderung von Kurtosis und Schiefe nach Berücksichtigung
der Zensierung 214
Tab. 32 Kurtosis und Schiefe nach Logarithmierung 214
Tab. 33 Vergleich des 1. und 2. Modells 215
Tab. 34 LISREL-Parameterschätzungen 216
Tab. 35 Vergleich der globalen Gütemaße iterativer Schätzverfahren 217
Tab. 36 Gütemaße von Teilstrukturen alternativer Verfahren 218
Tab. 37 Multiple Korrelationskoeffizienten im LISREL-Modell 219
Tab. 38 Schätzparameter der logarithmierten Variablen und
Gütekriterien 221
Tab. 39 Vergleich der Schätzergebnisse des 2. und 3. Modells (DWLS) 222
Tab. 40 Ergebnisse der Hypothesentests verschachtelter Modelle 223
Tab. 41 Fit-Maße bei korrelierten Fehlervarianzen 224
Tab. 42 Parameterschätzung bei korrelierten Fehlervarianzen 225
Tab. 43 Entwicklung der Fehlerquadratsumme bei den 10 letzten
Fusionsstufen (Ward) 233
Tab. 44 Veränderung der Cluster-Schwerpunkte (Ward- bzw. iterative
Lösung) 234
Tab. 45 Ergebnisse der Varianzanalyse 235
Tab. 46 F-Werte der Variablen und Distanzen der Schwerpunkte 235
Tab. 47 Resultat der Reklassifikation durch die Diskriminanzanalyse 236
Tab. 48 Variablenmittelwerte der gefundenen Cluster 237
Tab. 49 Klassifizierungsresultate bei PROZGEN und VMENGE 238
Tab. 50 Variablenmittelwerte der drei Gruppen 239
Tab. 51 Entwicklung der Fehlerquadratsumme (Alle Faktoren,
VMENGE, VINNOV) 240
Tab. 52 Vergleich der 3- bzw. 5-Clusterlösung 241
Tab. 53 Qualitative Beschreibung der fünf Segmente 243
Tab. 54 Gruppenmittelwerte und Signifikanzen der Unterschiede
(in Klammern die univariaten Signifikanzen der F-Werte) 249
Tab. 55 Aufnahme der Variablen in die Diskriminanzfunktion 249
17
Tab. 56 Rotierte, standardisierte Koeffizienten der
Diskriminanzfunktionen 250
Tab. 57 Eigenwerte und Varianzerklärungsanteile 250
Tab. 58 Klassifikationsresultate auf Basis ungleicher (in Klammern:
gleicher) Gruppenkovarianzen 251
Tab. 59 Veränderung des Klassifikationsergebnisses 252 |
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